Наказ МОЗ України від n 382н - редакція від - тив
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я Укаїни
Про ФОРМАХ МЕДИЧНОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ І СТАТИСТИЧНОЇ ЗВІТНОСТІ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ диспансеризації ПРОДАЖУ ТА ГРУП ДОРОСЛОГО НАСЕЛЕННЯ І ПРОФІЛАКТИЧНИХ медичних оглядів
облікову форму N 131 / у "Карта обліку диспансеризації (профілактичних медичних оглядів)" згідно з додатком N 1;
облікову форму N 131 / у-МК "Маршрутна карта диспансеризації (профілактичних медичних оглядів)" згідно з додатком N 2;
облікову форму N 025 / о-ПЗ "Паспорт здоров'я" згідно з додатком N 3;
звітну форму N 131 / о "Відомості про диспансеризацію певних груп дорослого населення" згідно з додатком N 4;
порядок заповнення та строки подання звітної форми N 131 / о "Відомості про диспансеризацію певних груп дорослого населення" згідно з додатком N 5.
(Повне найменування медичної
організації, яка проводить диспансеризацію
(Профілактичний медичний огляд)
(Непотрібне закреслити), код за свідоцтво про Державну
медична документація
Облікова форма N 131 / у
затверджена наказом
МінздраваУкаіни
від ________________ N __
КАРТА ОБЛІКУ диспансеризації (ПРОФІЛАКТИЧНИХ медичних оглядів)
Медична карта амбулаторного хворого N _______
1. П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Пол: 1 - чоловічої; 2 - жіночий
3. Номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування ___________________________________________________________________________________
4. Дата народження (число, місяць, рік) ________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________ вул. _________________________________________ будинок _________ корп. _________ кв. __________________________________
8. Належність до корінних нечисленних народів Півночі, Сибіру і Далекого Сходу Укаїни <*>: 1 - так; 2 - немає
9. Медична організація, в якій громадянин отримує первинну медико-санітарну допомогу
11. Диспансеризація (профілактичний медичний огляд) (непотрібне закреслити) проводиться в ході виїзної роботи: 1 - так; 2 - немає.
12 <**>. Дата початку першого етапу диспансеризації "__" ___________ 20__ р
13 <**>. Дата закінчення першого етапу диспансеризації "__" ________ 20__ р
14 <**>. Дата початку другого етапу диспансеризації "__" ___________ 20__ р
15 <**>. Дата закінчення другого етапу диспансеризації "__" ________ 20__ р
16 <***>. Дата початку профілактичного медичного огляду "__" _________ 20__ р
17 <***>. Дата закінчення профілактичного медичного огляду "__" _________ 20__ р
18. Група стану здоров'я: 1 - I (перша); 2 - II (друга); 3 - III (третя)
19. Взято під диспансерний нагляд: 1 - так; 2 - немає
20. Призначено лікування: 1 - так; 2 - немає
21. Дано напрям на додаткове діагностичне дослідження, що не входить в обсяг диспансеризації (профілактичного медичного огляду) (непотрібне закреслити): 1 - так; 2 - немає
22. Дано напрям для отримання спеціалізованої, в тому числі високотехнологічної, медичної допомоги: 1 - так; 2 - немає
23. Дано напрям на санаторно-курортне лікування: 1 - так; 2 - немає
24. Огляди (консультації) лікарів-фахівців (фельдшера або акушерки), профілактичне консультування <****>:
Лікар-фахівець (фельдшер або акушерка)
27.3. Є підозра на раніше перенесене порушення мозкового кровообігу (Так / Ні)
28. Посада, П.І.Б. і підпис медичного працівника _____________________________________________________________________________
<*****> При заповненні непотрібне закреслити.
(Повне найменування медичної
організації, яка проводить диспансеризацію
(Профілактичний медичний огляд)
(Непотрібне закреслити), код за свідоцтво про Державну
медична документація
Облікова форма N 131 / у
затверджена наказом
МінздраваУкаіни
від ________________ N __
Інші відмітки медичних працівників:
Фельдшер відділення (кабінету) медичної профілактики:
Результати відвідування: ___________________________________________________________________________________________________________________________
Лікар-терапевт (лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар загальної практики (сімейний лікар)):
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
Результати огляду (консультації): ________________________________________________________________________________________________________________
<**> Проводиться на другому етапі диспансеризації за показаннями.
<***> Для чоловіків у віці до 35 років і жінок у віці до 45 років - при первинному проходженні диспансеризації.
медична документація
Облікова форма N 125 / у-ПЗ
Затверджена наказом МінздраваУкаіни
від _________________ N __
ПАСПОРТ ЗДОРОВ'Я
1. П.І.Б. ________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; 2 - Ж
3. Номер страхового поліса обов'язкового медичного страхування ___________________________________________________________________________________
4. Дата народження (число, місяць, рік) ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ вул. _____________________________ будинок ___________ корп. ______ кв. ____________
7. Медична організація, в якій громадянин отримує первинну медико-санітарну допомогу
<1> Заповнюється за результатами диспансеризації, профілактичних медичних оглядів, а також за даними медичної карти амбулаторного хворого.
<2> Індекс маси тіла - відношення ваги (кг) до зросту (м2). Цільове значення - не більше 25,0 кг / м2.
<3> Цільове значення - нижче 5,0 ммоль / л.
<5> Цільове значення - 5,6 - 6,0 ммоль / л.
<6> Цільове значення - нижче 140/90 мм рт. ст.
<7> Куріння тютюну - щоденне викурювання однієї сигарети і більше (додаток N 2 до Порядку). Довідково: Куріння тютюну - один з основних факторів ризику серцево-судинних, бронхо-легеневих, онкологічних і інших хронічних неінфекційних захворювань. Не існує безпечних доз і форм тютюну. Відмова від куріння буде корисний для здоров'я в будь-якому віці, незалежно від "стажу" паління. Пасивне куріння так само шкідливо, як і активне.
<8> Оптимальна фізична активність, корисна для здоров'я, - ходьба в помірному темпі не менше 30 хвилин в день.
<9> Нераціональне харчування - надмірне споживання їжі, жирів, вуглеводів, споживання кухонної солі більше 5 грамів на добу (досаліванія приготовленої їжі, часте вживання соленостей, консервів, ковбасних виробів), недостатнє споживання фруктів і овочів (менш 400 грамів або менше 4 - 6 порцій в добу) (додаток N 2 до Порядку).
<10> Відповідно до пункту 17 Порядку:
I група стану здоров'я - громадяни, у яких не встановлені хронічні неінфекційні захворювання, відсутні фактори ризику розвитку таких захворювань або є зазначені фактори ризику при низькому або середньому сумарному серцево-судинному ризику і які не потребують диспансерного спостереження з приводу інших захворювань (станів);
II група стану здоров'я - громадяни, у яких не встановлені хронічні неінфекційні захворювання, є фактори ризику розвитку таких захворювань при високому або дуже високому сумарному серцево-судинному ризику і які не потребують диспансерного спостереження з приводу інших захворювань (станів).
III група стану здоров'я - громадяни, які мають захворювання (стану), що вимагають встановлення диспансерного спостереження або надання спеціалізованої, в тому числі високотехнологічної, медичної допомоги, а також громадяни з підозрою на наявність цих захворювань (станів), які потребують додаткового обстеження.
<**> При заповненні непотрібне закреслити.
Всього проживає в суб'єкті Укаїни (на території обслуговування медичної організації)
Всього проживає в суб'єкті Укаїни (на території обслуговування медичної організації)
Всього проживає в суб'єкті Укаїни (на території обслуговування медичної організації)
7001 Загальне число працюючих громадян, які пройшли диспансеризацію ______ осіб.
7002 загальне число непрацюючих громадян, які пройшли диспансеризацію ______ осіб.
7003 Загальне число які пройшли диспансеризацію громадян, які навчаються в освітніх організаціях за очною формою ______ осіб.
7004 Загальне число які пройшли диспансеризацію інвалідів Великої Вітчизняної війни, осіб, нагороджених знаком "Жителю блокадного Ленінграда" і визнаних інвалідами внаслідок загального захворювання, трудового каліцтва та з інших причин (крім осіб, інвалідність яких настала внаслідок їх протиправних дій) __________ осіб.
7005 Загальне число які пройшли диспансеризацію громадян, що належать до корінних нечисленних народів Півночі, Сибіру і Далекого Сходу Укаїни <1>.
7006 Загальне число медичних організацій, які брали участь у проведенні диспансеризації ____________.
7007 Загальне число мобільних медичних бригад, які брали участь у проведенні диспансеризації ____________.
7008 Загальне число громадян, диспансеризація яких була проведена мобільними медичними бригадами, ________________ осіб.
7009 Число письмових відмов від проходження окремих оглядів (консультацій), досліджень в рамках диспансеризації ____________.
7010 Число письмових відмов від проходження диспансеризації в цілому ____________.
7011 Число громадян, які пройшли за звітний період перший етап диспансеризації і не завершили другий етап диспансеризації, ___________ чоловік.
7012 Число громадян, які проживають в сільській місцевості, які пройшли диспансеризацію в звітному періоді, ____________ людина.
ПОРЯДОК
ЗАПОВНЕННЯ І ТЕРМІНИ ПОДАННЯ ЗВІТНОЇ ФОРМИ N 131 / О "ВІДОМОСТІ ПРО диспансеризації ПРОДАЖУ ТА ГРУП ДОРОСЛОГО НАСЕЛЕННЯ"
2. Звіт заповнюється в медичній організації в двох примірниках на паперовому та електронному носіях, підписується керівником медичної організації і завіряється печаткою медичної організації.
3. Один примірник звіту подається медичної організацією в орган виконавчої влади суб'єкта Укаїни в сфері охорони здоров'я громадян щомісяця не пізніше 10 числа місяця, наступного за звітним.
Другий примірник звіту зберігається в медичній організації протягом 10 років.
4. На підставі даних звітів, поданих медичними організаціями, орган виконавчої влади суб'єкта Укаїни в сфері охорони здоров'я громадян заповнює щомісяця наростаючим підсумком зведений звіт по суб'єкту Укаїни (далі - зведений звіт).
5. Зведений звіт заповнюється в двох примірниках на паперовому та електронному носіях, підписується керівником органу виконавчої влади суб'єкта Укаїни в сфері охорони здоров'я громадян і завіряється печаткою зазначеного органу.
6. Один примірник зведеного звіту подається органом виконавчої влади суб'єкта Укаїни в сфері охорони здоров'я громадян до Міністерства охорони здоров'я Укаїни щомісяця не пізніше 15 числа місяця, наступного за звітним.
Другий примірник зведеного звіту зберігається в органі виконавчої влади суб'єкта Укаїни в сфері охорони здоров'я громадян протягом 10 років.