Надлишок вазопресину синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (снсадг)
симптоми гипонатриемии
Симптоми гипонатриемии багато в чому визначаються-ються швидкістю її наростання. Коли рівень на-трия в сироватці швидко падає нижче 120 ммоль / л, виникає небезпека набряку головного мозку з Гри-жей його стовбура (особливо у дітей і молодих дружин-щин). До інших ускладнень відносяться нейроген-ний набряк легенів, судоми, кома і зупинка нку-ня. Гипонатриемия, розвивається протягом довгого часу, переноситься на подив хоро-шо, навіть якщо рівень натрію досягає дуже низ-кою величини. При концентрації натрію в Сивоя-Ротко вище 120 мекв / л неврологічні симптоми зазвичай відсутні, але гіпонатріємія будь сте-пені може призводити до загострення інших забо-вань. У тих випадках, коли гіпонатріємія раз-вивается повільно і зберігається довше 48 годин, її називають хронічної.
Синдром неадекватної секреції АДГ (СНСАДГ)
Клінічні критерії СНСАДГ вперше були описані Бартером (Bartter) і Шварцем (Schwartz) в 1967 р Вони включають зниження посмію. несоответ-ствующую цього концентрованість сечі, еуво- лемію, підвищену екскрецію натрію з сечею і відсутність інших причин еуволеміческой гіпо- осмоляльности плазми, наприклад, гіпотиреозу, надниркової недостатності або прийому діуретиків.
Трьома основними причинами СНСАДГ являють-ся: ектопічна продукція АВП ракової тканиною (див. Книгу 2), використання ряду лікарських засобів і пошкодження барорецепторной системи, особливо на рівні ЦНС і легенів. Значно бо-леї рідкісної причиною служить синдром придбаний-ного імунодефіциту (СНІД), хоча зневоднення-ня, надниркових залоз, пневмонія і пошкодження ниркових канальців при лікуванні цього синдрому змушують засумніватися в тому, що гіпонатріємія в даному випадку обумовлена виключно СНСАДГ. Тривалі важки-круглі фізичні навантаження (наприклад, марафонський біг) можуть стимулювати секрецію АВП і, якщо це супроводжується споживанням великої кіль-ва гипотонической рідини, викликати СНСАДГ. Клінічні ознаки СНСАДГ з'являються у не-яких літніх людей.
Як зазначалося вище, барорецептори диффуз-но розподілені в стінках грудної порожнини, а аф-ферентние сигнали від них перемикаються в голов-ном мозку. Перешкоди потоку цих сигналів (при патології легень або мозку) послаблюють інгібі-рующие впливу на секрецію АВП, що способст-яття неадекватного підвищення секреції цього гормону. Патологічні стани, що можуть стати причиною СНСАДГ, перераховані в табли-ці 6.2, але будь-який з таких переліків не може пре-претендувати на повноту.
лікування гіпонатріємії
Лікування гіпонатріємії залежить від тяжкості та тривалості її симптомів. У тих випадках, коли вона розвивається менш ніж за 48 годин, її називають гострою. Симптоми зазвичай з'являються при концентрації натрію в сироватці нижче 120 ммоль / л. У такій ситуації замість гіпотонічен-ських рідин хворому потрібно вводити гіперто-ний розчин NaCl (наприклад, 3% -ний). Мо-же знадобитися і додавання діуретиків. Ост-раю гіпонатріємія часто розвивається у хворих хірургічних і акушерських клінік, причому най-більшого ризику піддаються діти та молоді дружин-Київщини. При хронічній гипонатриемии надто енергійні лікувальні заходи можуть приріст-ти до небажаних наслідків. Як показано на малюнку 6.5, в таких умовах клітини головного мозку втрачають осмотично активні речовини, віз -растаніе рівня яких захищає мозок від різкого підвищення осмоляльності позаклітинної рідко-сти. Якщо лікування призведе до швидкого вище-нію осмоляльности позаклітинної рідини, то збереження внутрішньоклітинного об'єму в мозку виявиться неможливим, і вода почне виходити з нейронів. Таке с'ежіваніе головного мозку вважають причиною синдрому центрального Понтінья міеліноліз. Міеліноліз захоплює не тільки міст, але і інші відділи мозку. Це мо-же бути наслідком прориву гематоенцефаліче- ського бар'єру і надходження з плазми токсичних для олигодендроцитов речовин. Прояви син-Дром включають сплутаність свідомості, судоми, гиповентиляцию і артеріальну гіпотонію. Зрештою у хворого може розвинутися псев- добульбарний параліч з порушенням ковтання і мови і навіть тетрапарезом. Повністю восстано-вить ці порушення вдається не завжди, і багато неврологічні ускладнення залишаються постійного-ними. Ознаки демієлінізації, виявляє-мі при МРТ, зберігаються зазвичай не більше 3-4 тижнів після усунення гіпонатріємії.
При симптомах хронічної гіпонатріємії найбезпечніше просто обмежувати споживання вільної води і дуже поступово (в протягом не-скількох днів) підвищувати концентрацію натрію в сироватці. Це особливо важливо при наявності сім-птом з боку ЦНС. Найбільш очевидними з них є кома і судоми, але можуть мати місце і менш специфічні симптоми хрониче-ської гипонатриемии - нудота, блювота і поплутаний-ність свідомості. Відносно швидкості підвищення рівня натрію в сироватці в таких випадках сущест-вують розбіжності, і до початку лікування відпо-чих хворих необхідно ознайомитися з по-останньої рекомендаціями з цього питання. В на-варте час прийнята наступна схема лікування: підвищення концентрації натрію в сироватці на перші 10% повинно відбуватися зі швидкістю 0,5-1 мекв / л на годину з тим, щоб за перші 24 години концентрація натрію зростала б не більше, ніж на 12 мекв / л, а за 48 годин - на 18 мекв / л. При ис-чезновеніі симптомів, рівні натрію в сироватці> 120 мекв / л або при підвищенні його рівня на 18-20 мекв / л активну корекцію гіпонатріе-ми Академії припиняють. Надалі просто ограничи-ють прийом рідини, як у випадках бессімптом-ної гипонатриемии.
При хронічному СНСАДГ обмежують по-споживання рідини, але не солі, оскільки той або інший ступінь її дефіциту характерна для всіх таких хворих (внаслідок збільшення об'єму циркулюючої крові і натрій урізу). Призначають також похідне тетраціклі-на демеклоціклін, який викликає нефрогенний нецукровий діабет. Прийом демеклоцікліна в дроб-них дозах (600-1200 мг / добу) призводить до зниження МОС м- Для досягнення рівноважного стану препарат приймають 3-4 дня. При лікуванні демек- лоцікліном спостерігалися ускладнення з боку нирок, особливо у хворих з цирозом печінки.
Будь-які заходи корекції гіпонатріємії, і осо -бенно обмеження рідини, повинні знижувати обсяг позаклітинної рідини, усуваючи тим са-мим причину зниження чутливості нирок до надлишку АВП (тобто зменшення кількості вод-них каналів аквапорінов-2). Усунення об'ємного стимулу до адаптації нирок супроводжується увели-ням щільності мембранних водних каналів, і нирки починають ефективніше затримувати воду.
Самим специфічним методом лікування СНСАДГ є блокада ниркових У2 рецепторів. В даний час деякі антагоністи У2 рецепторів проходять клінічні випробування. Всі вони являють собою похідні бензазепіна або оксіндола і активні при прийомі всередину. Однак Управління з контролю за якістю пі-щевих продуктів і лікарських засобів (США) схвалило тільки один препарат - коніваптан (ва- присолити), та й то лише для внутрішньовенного введення в умовах лікарні. Коніваптан є сме-шанним антагоністом V, - і У2 рецепторів. Блоку-да впливу АВП на ниркові У2 рецептори збільшує екскрецію води. Зниження Мосмен іекскреції натрію призводить до збільшення рівня натрію в сироватці, тобто до усунення гіпонатріе-ми Академії. Зростання концентрації натрію в сироватці може посилювати секрецію АВП, але коніваптан, блокуючи Vj-рецептори, перешкоджає цьому небла-гопріятному ефекту. За 30 хвилин внутрішньовенно вводять 20 мг коніваптана, а потім ще шляхом неодмінно-ривной інфузії по 20 мг на добу протягом 1-3 діб. Споживання рідини помірно ограни-ють. При недостатній швидкості підвищення рівня натрію в сироватці дозу препарату можна збільшувати до 40 мг / сут. І в даному випадку необ-ходимо уникати занадто швидкого підвищення концентрації натрію в сироватці. Найбільш часті-ми побічними ефектами є місцеві реак-ції, пов'язані з самою ін'єкцією. Коніваптан по-казан лише при еуволеміческой гипонатриемии (характерною для СНСАДГ), але не при гіповолемії, застійної серцевої недостатності, цирр-зе печінки або захворюваннях нирок. Коніваптан яв-ляется потужним інгібітором CYP3A4; тому од-ночасно з ним не можна застосовувати засоби, в метаболізмі яких бере участь цей фермент.