My dermatology
Екзогенними факторами. сприяють обсеменению шкіри і розвитку Малассеза-асоційованих захворювань, є;
• кліматичні чинники, такі як висока температура навколишнього середовища і підвищена вологість.
Тому МФ так само, як і висівковий лишай, найбільш широко поширений в країнах з субтропічним і тропічним кліматом [3, 4].
Для МФ характерно поява сверблячих фолікулярних папульозно-пустульозні висипань.
Найчастіше висипання розташовані на шкірі верхньої частини тулуба - грудях і спині, плечах і шиї, значно рідше - на шкірі обличчя, волосистої частини голови.
Описані поодинокі випадки локалізації висипу на сідницях і стегнах [5].
Діагноз МФ ставлять на підставі клінічних проявів і виявлення збудників - дріжджоподібних ліпофільних грибів Malassezia spp.
Малассеза-фолікуліт дерматологи часто діагностують несвоєчасно. Пов'язано це з тим, що це захворювання в Північно-Західному регіоні зустрічається рідко, а клінічні прояви Малассеза-фолікуліту схожі з вульгарними вуграми і фолікулітів бактеріальної етіології, і лабораторна діагностика має певні особливості. Хворий, як правило, встигає пройти курс антибактеріальної терапії, перш ніж МФ буде запідозрений і, нарешті, діагностований. У зв'язку з цим, в НДІ медичної мікології ім. П.Н. Кашкина на дерматологічному і консультатівнодіагностіческом відділеннях було проведено динамічне, проспективне (очікуване), клініко-лабораторне дослідження фолікуліту, спричиненого Malassezia spp.
Мета дослідження - вивчити фактори ризику,
клініко-лабораторні провісники малассезіяфоллікуліта; порівняти ефективність антифунгальной терапії МФ антимикотиками місцевої дії і ефективність комбінованої терапії антимікотиками місцевого та системного дій.
Методи і матеріали.
Групу дослідження склали 29 хворих Малассеза-фолікулітом. Критерієм включення пацієнтів у дослідження була наявність папульозно-пустульозні фолікулярних висипань, викликаних Malassezia spp.
Результати обстеження цієї групи проводили з двома групами порівняння. В першу групу порівняння увійшли 111 хворих висівкоподібним лишаєм, у другу - 30 здорових добровольців, у яких з поверхні шкіри були виділені Malassezia spp.
Обов'язковими критеріями включення в дослідження були: виявлення Malassezia spp. і підписання хворими інформованої згоди.
Виявлення грибів проводили одним або двома лабораторними методами. при мікроскопії пустул (Малассеза-фолікуліт) з розчином КОН і калькофлюором білим в люмінесцентному мікроскопі виявляли численні дріжджі Malassezia при відсутності інших мікроорганізмів і / або при посіві матеріалу з пустул на середу Лімінг-Нотман [6];
або при мікроскопії шкірних лусочок (висівковий лишай) виявляли грона округлих двоконтурних нирки клітин до 5-8 мкм і короткі септірованние, злегка зігнуті, іноді розгалужені гіфи 3-4 мкм по ширині.
Під наглядом перебувало 170 хворих: 91 (54%) чоловік і 79 (46%) жінок у віці від 15 до 58 років (медіана - 38,5). У 109 (64%) осіб Malassezia spp. були виявлені при мікроскопічному дослідженні матеріалу з пустул, а у 61 (36%) - виділені в результаті посіву. З метою виявлення Малассеза-фолікуліту і висівкоподібного лишаю всі пацієнти пройшли клініко-лабораторне обстеження, що включає збір анамнезу, фізикальних огляд, інструментальні та лабораторні методи. Всім хворим було проведено дослідження імунного статусу.
Монотерапію препаратами. що містять тербінафін, призначили 15 хворим Малассеза-фолікулітом і 61 - висівкоподібним лишаєм. Препарат наносили на шкіру 1 раз на день протягом 14 днів.
Комбіновану терапію тербінафіном у вигляді спрею для зовнішнього застосування (1 раз в день 14 днів) і кетоконазолу в дозі 200 мг / добу терміном на 7 днів призначили 14 пацієнтам МФ і 50 - висівкоподібним лишаєм.
Ефективність лікування у хворих висівкоподібним лишаєм, Малассеза-фолікулітом оцінювали через 7 днів після її закінчення.
Критеріями клінічної вилікування були.
• відсутність гіперпігментірованних плям або фолликулитов,
• лущення і негативна проба з йодом.
При цьому наявність депігментованих плям на гіперпігментірованной шкірі після УФО (вторинна лейкодерма) до уваги не брали. Критерієм мікологічної вилікування була відсутність як дріжджових, так і міцеліальних форм Malassezia spp. а критерієм повної вилікування - відсутність клінічної симптоматики і грибів Malassezia spp. в шкірних лусочках, отриманих з поверхні шкіри на місці дозволено вогнищ ураження.
Результати Малассеза-фолікуліт встановили у 11 чоловіків у віці від 17 до 56 років (медіана - 23 роки) і у 18 жінок у віці від 16 до 58 років (медіана - 25,5 року).
Висівковий лишай був діагностований у 111 хворих: 65 (59%) чоловіків у віці від 9 до 61 року (медіана - 30 років) і 46 (41%) жінок у віці від 15 до 51 року (медіана - 26,5).
Кількість жінок, хворих висівкоподібним лишаєм, було достовірно менше, ніж чоловіків, в той же час, в групі хворих МФ кількість чоловіків переважало над кількістю жінок (p = 0,047, χ2). Звернуло на себе увагу те, що в цих групах переважали хворі молодого і середнього віку як серед чоловіків, так і серед жінок (р> 0,05).
Для Малассеза-фолікуліту було характерно гострий початок (р = 0,85), поява великої кількості сильно зудять дрібних фолликулитов з тонким віночком гіперемії на передній грудній стінці, спині, рідше - на обличчі і волосистої частини голови (р = 1,0).
Тому хворі відразу після появи висипань зверталися за медичною допомогою.
• Висипанням передували прийом високих доз глюкокортикостероїдів (р = 0,48)
• або тривалий прийом середніх і низьких доз глюкокортикостероїдів (р = 0,24),
• масивна антибактеріальна терапія (р = 0,15),
• розвиток імунодефіцитних станів (р = 0,67).
Середня тривалість захворювання висівкоподібним позбавляємо склала 5,7 ± 1,2 року.
У 20% хворих відзначали рецидивуючий перебіг захворювання.
Факторами ризику розвитку висівкоподібного позбавляючи були:
• заняття спортом (р = 0,46),
• особливості трудової діяльності (робота в гарячих цехах) (р = 0,15),
• цукровий діабет (р = 0,05),
• прийом контрацептивів (р = 0,03).
У більшості хворих висівкоподібним позбавляємо прояви захворювання мали класичну клінічну картину.
Висипання були представлені поодинокими розсіяними або зливаються між собою множинними плямами коричневого кольору. На поверхні висипань спостерігали виражене висівкоподібному лущення.
Велика частина висипань розташовувалася
• передній поверхні грудей,
• в межлопаточной області.
У 15 пацієнтів висипання утворювали великі вогнища з дрібно фестончастими краями і локалізацією • у великих складках шкіри: під молочними залозами, в пахово-стегнових складках, меж'ягодічной складці, в пахвових западинах.
Характерно те, що у всіх цих пацієнтів був виявлений цукровий діабет другого типу.
У двох пацієнтів висипання охоплювали понад 50% шкірного покриву, причому всі висипання зливалися між собою, нагадуючи за своїм виглядом географічну карту.
Також у цих пацієнтів виявили кандидоз слизових оболонок порожнини рота, мови і кандидозний езофагіт.
Як згодом виявилося, причиною розвитку поширеного микотического процесу був вірус імунодефіциту людини.
При імунологічному обстеженні (див. Таблицю) встановили
В результаті проведеного лікування в групі пацієнтів, які отримували монотерапію препаратами з тербінафіном, клінічне одужання спостерігали у 56 (92%) хворих висівкоподібним позбавляємо і у 15 (100%) - Малассеза-фолікулітом; микологическое - у 58 (95%) хворих висівкоподібним позбавляємо і у 11 (73%) - МФ; повне - у 55 (90%) хворих висівкоподібним позбавляємо і у 11 (73%) - МФ.
У групі пацієнтів, які отримували тербинафин зовнішньо і кетокотазол (200 мг / добу всередину), клінічне одужання спостерігали у 46 (92%) хворих висівкоподібним позбавляємо і у 14 (100%) - малассезіяфоллікулітом. Мікологічне одужання настало у 44 (95%) хворих висівкоподібним позбавляємо і у 11 (71%) - МФ, повне - у 43 (86%) хворих висівкоподібним позбавляємо і у 11 (71%) - МФ.
При порівнянні результатів ефективності лікування хворих обох груп статистично значущих відмінностей встановлено не виявили (p> 0,05, критерій U) .Під час проведення лікування в жодного з пацієнтів розвитку небажаних явищ не було.
Обговорення роль грибів роду Malassezia в розвитку висівкоподібного позбавляючи відома давно, Малассеза-фолікуліту і Malassezia-асоційованих захворювань шкіри - порівняно недавно.
В останні роки встановили, що при тривалому застосуванні імуносупресивних препаратів у онкологічних, гематологічних хворих, а також хворих після трансплантації кісткового мозку і солідних органів можуть розвиватися септичні стани, обумовлені
Malassezia spp. [7]. При цьому Malassezia spp. залишаються представниками нормобіоти шкіри і викликають ураження шкіри тільки при дії на макроорганізм провокуючих чинників як ендогенних, так і екзогенних.
Слід зазначити, що в одному випадку у хворих виникає висівковий лишай - поверхневе ураження шкіри, що зачіпає тільки роговий шар епідермісу і не супроводжується будь-якої запальною реакцією шкіри, а в іншому - розвивається більш глибоке ураження придатків шкіри - волосяних фолікулів з розвитком МФ.
На відміну від висівкоподібного лишаю, при Малассеза-фолікуліт запальна реакція шкіри виражена значно.
Розвивається гострий запальний процес, що супроводжується свербінням, локальними періфоллікулярное набряками і гіперемією [5].
Найімовірніше, характер запальної реакції визначається різними імунними механізмами взаємодії грибів і макроорганізму. Непряме підтвердження цього ми отримали в результаті проведеного нами дослідження. Так, у хворих МФ були виявлені істотні зміни імунореактивності. Встановлено, що у цих пацієнтів мало місце зниження абсолютного числа Т-хелперів. Відомо, що більшу частину CD 4+ складають Т-хелпери 1 типу (Тх 1). Виробляються ними цитокіни, в тому числі ИНФ-γ, забезпечують взаємозв'язок між клітинами імунної системи. За інтенсивністю продукції цитокінів можна судити про напруженість імунної відповіді. Нами було встановлено достовірно значуще зниження рівня індукованого ИНФ-γ у хворих Малассеза-фолікулітом в порівнянні з хворими висівкоподібним лишаєм, а також в порівнянні зі здоровими добровольцями.
Зниження ИНФ-γ відображає поступове виснаження функціональної активності Т х 1. Навпаки, підвищення рівня IgE, є відображенням посиленої активності Тх2, які підтримують алергічне запалення і знижують клітинну відповідь. Це, в свою чергу, клінічно проявляється гострою запальною реакцією: сверблячкою, набряком, еритемою в місцях підвищеної колонізації Malassezia spp. - в гирлах волосяних фолікулів, куди відкриваються протоки сальних залоз і створюються сприятливі умови для розмноження грибів. Таким чином, сенсибілізуюча роль грибів призводить до перебудови імунної відповіді - переважної диференціювання Т-хелперів CD 4+ в Тх2, що пригнічують продукцію Т-хелперами 1 ІНФ-γ. Для діагностики захворювань, викликаних Malassezia spp. в більшості мікологічних лабораторій застосовують пряму мікроскопію патологічного матеріалу після його обробки КОН. Встановлення родової приналежності збудника не представляє труднощі, якщо тканинні форми гриба мають характерний вигляд. Однак останнім часом встановлено, що морфологія тканинної форми гриба вариабельна. Так як культуральная діагностика для Malassezia spp. є тривалим і трудомістким процесом, то існують проблеми визначення видової приналежності цього мікроміцетів [7]. Тому цей метод діагностики використовують рідко. Однак за останні роки ситуація змінилася. Були розроблені нові середовища для культуральної діагностики, молекулярно-генетичні методи ідентифікації та методи визначення чутливості Malassezia spp. до антимікотиками [7]. Це дозволило виявити існування наступних видів грибів роду Malassezia - M. globosa, M. sympodialis,
M. furfur, M. obtusa, M. dermatis, M. restricta, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. yamatoensis, M. пana, M. caprae, M. equine (виключений) [8, 9 ]. На сьогоднішній день тривають дослідні роботи з вивчення впливу різних видів Malassezia на розвиток і характер перебігу Малассеза-асоційованих захворювань [9]. Так, встановлено, що M. globosa, M. sympodialis викликають розвиток висівкового лишаю у хворих, які проживають в зонах з помірним кліматом (Західна і Східна Європа), в той час як M. furfur, M. obtusa викликають розвиток висівкового лишаю у хворих, які проживають в умовах жаркого і вологого клімату (Таїланд, Малайзія, Іран і т.д.). Розвитку отиту зовнішнього слухового проходу сприяє M. sympodialis, себорейного дерматиту - M. globosa, M. restricta. На перебіг атопічного дерматиту впливає M. dermatis. При цьому було встановлено, що види Malassezia володіють різною чутливістю до антимікотиками [10, 11, 12]. Це необхідно враховувати при виборі антифунгальної препарату для лікування захворювань, викликаних грибами роду Malassezia, і призначати їх відповідно до нозологічної формою заболеванія.Для здебільшого Укаїни характерний помірний клімат.
Можна припустити, що основними збудниками висівкового лишаю на цій території є M. sympodialis, M. globosa, які мають високу чутливість до тербінафіну.
В результаті нашого дослідження показано високу ефективність препаратів тербінафіну як при їх зовнішньому застосуванні, так і в комплексному лікуванні висівкоподібного лишаю і Малассеза-фолікуліту.
Однак для невеликого числа пацієнтів стандартних схем лікування було недостатньо.
Малассеза фолікуліти частіше розвиваються у жінок молодого і середнього віку.