МСЕ та інвалідність при порушеннях серцевого ритму - медико-соціальна експертиза при деяких

Попередня ◈ Наступна

МСЕ та інвалідність при порушеннях серцевого ритму

ВИЗНАЧЕННЯ
Під порушенням ритму серця (аритмії) розуміють будь-який серцевий ритм, який не є регулярним синусовим ритмом нормальної частоти, обумовлений змінами основних функцій серця - автоматизму, возбудімостч, провідності або їх поєднаним порушенням.

II. Порушення провідності.
1. Сіноатрнальная блокада-повна і неповна.
2. внутрішньопередсердну блокада - повна і неповна.
3. Атрио-вентрикулярна блокада: а) I, II і III ступеня; б) проксимальна і дистальна.
4. внутрішньошлуночкову блокада: а) моно-, бі- і три-фасцікуляріая, вогнищева, арборпзаціонная; б) повна і неповна.

III. Комбіновані аритмії.
1. Синдром слабкості синусового вузла.
2. вислизає (вислизають) скорочення і ритми - суправентрикулярні і шлуночкові.
3. Синдроми передчасного збудження шлуночків.
4. парасистолії.
5. Синдром подовженого інтервалу Q-Т.

Класифікація шлуночкової екстрасистол і і (Lown, 1983).
1ст. - поодинокі, рідкісні монотонні екстраснстоли, не більше 60 в 1 годину (не частіше 1 в 1 хв).
2ст.- часті - монотопні екстрасистоли, більше 1 в 1хв.
3ст. - політопние, часті шлуночковіекстрасистоли.
4ст. - групові шлуночковіекстрасистоли (здвоєні і залпові).
5ст.- ранні екстрасистоли, типу «R» на «Т» і сверхранние.

3-5 ст. - це екстрасістолні високою градації, свідчать про поразку міокарда, прогностично, несприятливий (можуть переходити в більш серйозні порушення ритму).

При ІХС можливі практично всі перераховані аритмії серця, при цьому, як правило, в поєднанні з іншими проявами захворювання: стенокардією, ІМ, СН. Так, в гострому періоді ІМ порушення ритму реєструються практично у всіх хворих. 60-80% хворих на ІХС вмирають раптово у зв'язку з фібриляцією шлуночків (Е. Чазов, 1985; Lown, 1983).

методи діагностики
1. ЕКГ в спокої і при дозованих фізичних навантаженнях (ВЕМ).
2. Добове (холтерівське) моніторування.

показання:
скарги хворих на порушення серцевого ритму, що не документовані ЕКГ;
виявлення безсимптомно протікають аритмій у осіб з високим ризиком їх виникнення (гіпертрофічна кардномнопатія, аортальнийстеноз і ін.);
експертиза працездатності осіб, зайнятих в професіях, пов'язаних з виконанням роботи, раптове припинення якої може зашкодити оточуючим (льотчик, диспетчер, водій
та ін.);
синкопальні стани неясного генезу.

3. ЕФД - ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ.
4. ендокардіальних ЕФД і програмована електростимуляція серця.

показання:
повторні епізоди фібриляції шлуночків;
важкі напади шлуночкової тахікардії;
часті і важкі напади суправентрикулярної тахікардії;
синкопальні стани імовірно аритмічного генезу;
показання до хірургічного лікування аритмій; підбір медикаментозної антиаритмічної терапії.

ЛІКУВАННЯ
А. Медикаментозне лікування.
Класифікація антиаритмічних засобів:
Група I (мембраностабілізіруюпше кошти)
А: хінідин, новокаїнамід та ін .;
Б: Лідокаїн, дифенілгідантоїн;
З: аймалин, етмознн, етацизин, аллапинин.
Група II (бета-адреноблокатори).
Група III (препарати, що уповільнюють реполяризацию): аміодарон, бретилий-тозилат.
Група IV (антагоністи кальцію): верапаміл, ніфедипін.

Будь антиаритмический препарат може викликати як антіарітміческнй, так і аритмогенного ефект. Імовірність антиаритмічного ефекту для більшості препаратів в середньому становить 50% і дуже рідко, лише при кількох клінічних формах аритмій, досягає 90-100%:
а) купірування реципрокних атріовентрнкулярних тахікардії за допомогою внутрішньовенного введення АТФ, аденозину або верапамілу; б) купірування і попередження пароксизмальної тахікардії з комплексами типу блокади правої ніжки пучка Гіса і різкими відхиленнями осі серця вліво за допомогою верапамілу;
в) усунення шлуночкової екстрасистолії Етацизином, флекаїнідом.

При необхідності медикаментозної терапії підбір антиаритмічних препаратів здійснюється виходячи з характеру порушення ритму.

Суправентрикулярні порушення ритму.
1. Гострі (екстрасистолія, пароксизмальна миготлива аритмія, тріпотіння передсердь): новокаїнамід, хінідин; (Пароксизмальна тахікардія): фізичні методи, изоптин, АТФ, бета-адреноблокатори.
2. Профілактика пароксизмів: кордарон, хінідин, бета-адреноблокатори.

Шлуночкові порушення ритму.
1. Гострі (екстрасістолня, пароксизмальна тахікардія, фібриляція): лідокаїн, нонокаінамнд, етацізіі, кордарон.
2. Профілактика пароксизмів: кордарон, хінідин, дифеніл-гидантоин, новокаїнамід.

Особливі форми порушення ритму:
1. WPW-синдром: кордарон, етмозін, гілурітмал (аймалин). Протипоказані: серцеві глікозиди і частково ізоптнн.
2. Синдром слабкості синусового вузла: ритмилен, хінідин (під контролем активності синусового вузла).

Б. Немедикаментозні методи лікування.
1. Електрична дефібриляція.
2. Електрична стимуляція серця.

В. Хірургічне лікування.
1. Перетин додаткових провідних шляхів.
2. Видалення, руйнування або ізоляція аритмогенних вогнищ в серце.
3. Кардіостимуляція (постійна, тимчасова).
4. Руйнування атріовентрикулярного вузла з імплантацією кардіостимулятора.

МСЕ ПРИ НСР ВИЗНАЧАЄТЬСЯ НАСТУПНИМИ ОСНОВНИМИ ФАКТОРАМИ:
а) вагою порушень ритму;
б) характером захворювання, яка стала причиною порушень ритму;
в) наявністю протипоказаних умов праці;
г) характером лікування (медикаментозний, хірургічний).

Тяжкість порушень серцевого ритму. Тяжкість порушень серцевого ритму визначається:
а) частотою їх виникнення (пароксизмальної форми);
б) тривалістю (пароксизмальної форми);
в) станом гемодинаміки;
г) фактичними і ймовірними ускладненнями: серцевою недостатністю (гострою та хронічною); гострої коронарної недостатністю або прогресуючої хронічної; гострої цереброваскулярної недостатністю або прогресуючої хронічної; тромбоемболічними ускладненнями; синкопальними станами або раптовою смертю.

У плані експертизи працездатності недоцільно поділ різних форм НСР і провідності за ступенем тяжкості їх і прогностичної значимості.

1. Легкий ступінь (незначущі НСР і провідності): надшлуночкові і шлуночкові екстрасистоли (I-II градації по лаун); бради- або нормосістоліческая постійна форма миготливої ​​аритмії; синдром слабкості синусового вузла з частотою ритму більше 50 в хв; пароксизми миготливої ​​аритмії і надшлуночкової тахікардії, що виникають один раз на місяць і рідше, що тривають не більше 4 годин і не супроводжуються суб'єктивно сприймаються змінами гемодинаміки; А-В блокада I ступеня і II ступеня (Мобитца I типу); моно- і біфасцікулярная блокади гілок пучка Гіса.

2. Середній ступінь тяжкості: політопна часта (1. 10) шлуночкова екстрасистолія (III градація по лаун); пароксизми миготливої ​​аритмії, тріпотіння передсердь; надшлуночкової тахікардії, що виникають 2-4 рази на місяць, тривалістю більше 4 годин, що супроводжуються змінами гемодинаміки, що відчуваються хворими; порушення провідності: А-В блокада Мобитца II і III ступеня, три-фасцікулярних блокада гілок пучка Гіса, синдром слабкості синусового вузла, синоаурикулярная блокада III ступеня, вузловий ритм з числом серцевих скорочень більше 40 в хвилину і відсутності СН.

3. Важка ступінь: шлуночкова екстрасистолія - ​​часта політопна, залпова, рання (IV-V градації по лаун); пароксизми миготливої ​​аритмії, тріпотіння передсердь, надшлуночкової тахікардії, що виникають кілька разів на тиждень, що супроводжуються вираженими змінами гемодинаміки, важко переносяться хворими; пароксизми шлуночкової тахікардії; постійна форма миготливої ​​аритмії, тріпотіння передсердь тахисистолической форми, які не коррігіруемие медикаментозними засобами і супроводжуються прогресуючою СН; синдром слабкості синусового вузла, тріфасцікулярная блокада пучка Гіса, синдром Фредеріка з частотою серцевих скорочень менше 40 за хвилину, нападами МЕМ і синкопальними станами, прогресуючої СН.

Функціонально значуще погіршення гемодинаміки в результаті порушень ритму і провідності, виникнення або збільшення тяжкості серцевої недостатності опредляет не тільки формою НСР, а й вихідним станом міокарда (кардіосклероз) і коронарних і мозкових артерій (атеросклероз).

Тромбоемболічні ускладнення, синкопальні стану і раптова смерть можуть виникати в разі, коли НСР і провідності є єдиним проявом захворювання: вроджені аномалії провідної системи серця; ізольоване ураження артерії, яка живить синусовий вузол, ізольований вогнищевий кардіосклероз із залученням провідної системи серця, Непрогрессірующая гіпертрофічна кардіоміопатія.

Протипоказані умови праці:
1. Умови праці, протипоказані при основному захворюванні, що виявився причиною НСР і провідності (ІХС, ревматизм та інші).
2. Наявність або ризик виникнення шлуночкових аритмій і асистолії: робота, що представляє небезпеку для оточуючих і хворого в разі раптового її припинення (шофер, льотчик, диспетчер залізниці і Аерофлоту, робота на висоті і в екстремальних умовах).

У більшості випадків НСР працездатність хворих визначається основним захворюванням, він з'явився їх причиною. Труднощі МСЕ, як правило, частіше виникають, коли єдиним проявом патологічного процесу є порушення ритму і провідності.

працездатні:
1. Незначні (легкого ступеня) порушення ритму.
2. Середній ступінь тяжкості порушень ритму при виключенні протипоказаних факторів праці.

Працездатність знижена (обмежено працездатні - інвалідність III групи):
1. Важка ступінь порушення ритму.
Порушення серцевого ритму і провідності, як правило, не мають самостійного значення в постійній втраті працездатності і розглядаються в поєднанні з основним захворюванням, який зумовив їх виникнення. При цьому необхідно враховувати, що НСР і провідності тяжкого ступеня можуть сприяти прогресуванню серцевої недостатності та свідчити про високий ступінь ризику раптової смерті.

Найбільші труднощі виникають при необхідності оцінки працездатності і раціонального працевлаштування хворих з постійною електричною стимуляцією серця (Пекс).

Даний метод в даний час широко використовується для лікування наступних НСР і провідності: придбана повна А-В блокада при наявності нападів МЕМ і частотою серцевих скороченні менше 40 ударів в хвилину; вроджена постійна А-В блокада при частоті серцевих скорочень менше 50 ударів в хвилину; А-В блокада II ступеня (Мобитц II); блокада обох ніжок пучка Гіса; синдром слабкості синусового вузла, синдром тахібраднкардіі; наджелудочковая пароксизмальнатахікардія і миготлива аритмія, резистентні до медикаментозної терапії; WPW-синдром.

Показання для направлення на МСЕ хворих з імплантованими ЕКС:
1. Для продовження термінів ВУТ у разі ефективної імплантації ЕКС і сприятливому клініко-трудовому прогнозі при:
- наявності ускладнень в післяопераційному періоді (плеврит, перикардит і ін.);
- порушеннях серцевого ритму середньої тяжкості (наприклад, шлуночкова екстрасистолія більше 6-8 в хвилину, парасистолія і ін.), які вимагають активної і тривалої медикаментозної терапії;
- наявності ознак початкової стадії СН;
порушеннях психологічної адаптації до ЕКС, які потребують психотерапевтичної корекції.

2. Для визначення групи інвалідності особам працездатного віку:
- наявність абсолютних медичних протипоказань до продовження колишньої професійної діяльності і необхідності в зв'язку з цим переведення на іншу роботу зі зменшенням обсягу, кваліфікації або зміною професії;
- неефективність Пекс, внаслідок чого зберігаються напади НСР і провідності, що супроводжується значними порушеннями функції серцево-судинної системи;
- наявність ускладненні Пекс, що вимагають тривалого лікування; - абсолютна залежність хворого від Пекс;
- погіршення перебігу основного захворювання.

3. Повторний огляд інвалідів з Пекс.

Необхідний мінімум дослідження при направленні хворого на МСЕ.
Необхідний обсяг досліджень визначається основним захворюванням і включає:
а) результати дослідження ступеня залежності хворого від ЕКС;
б) ЕКГ в спокої; ВЕМ-проба (порогова потужність - 75 Вт);
в) добове моніторування (за показаннями);
г) інтегральна реографія або ЕхоКГ;
д) рентгенографія грудної клітки;
е) консультація психотерапевта.

Протипоказані умови праці (абсолютні):
1. Робота, пов'язана з перебуванням в умовах сильних статичних зарядів, магнітних полів і виражених впливів СВЧ-поля.
2. Робота, пов'язана з електролітами і в умовах впливу сильної індукції теплових і світлових випромінювань від печей і радіаторів.
3. Робота, пов'язана з обслуговуванням діючих потужних електротехнічних установок.
4. Робота в умовах вираженої вібрації.
5. Робота, пов'язана з постійним або епізодичним значним фізичним напругою протягом усього робочого дня, запропонованим темпом, вимушеним положенням тіла.
6. Робота, пов'язана з потенційною небезпекою для оточуючих внаслідок раптового припинення, її хворим.

Працездатними слід вважати хворих при ефективному лікуванні методом постійної ЕКС: зникнення раніше були ПСР і провідності, значне або повне регресування явищ СН, відсутність ускладнень в післяопераційному періоді. В результаті у таких хворих через 1,5-2 місяці поліпшується якість життя, встановлюється нормальна психологічна реакція, досягається необхідний рівень фізичної активності і вони можуть відновити свою професійну діяльність в професіях розумового або легкого фізичного праці.
Необхідною умовою відновлення працездатності є незалежність хворого від Пекс: виникнення власного ритму серця після придушення ЕКС.

критерії інвалідності
III група: після операції відзначається поліпшення загального стану хворих, проте у них є: а) позитивна ВЕМ-проба; б) помірні порушення системи кровообігу; в) наявність стійкої психопатологічної реакції на імплантацію ЕКС зі змінами особистості; г) необхідність працевлаштування в непротівопоказанних умовах праці, зі зменшенням обсягу виробничої діяльності, кваліфікації або зміною професії.

II група:
неефективність оперативного лікування методом Пекс: а) зберігаються попередні НСР і провідності;
б) інтерференція ритмів ЕКС і власного;
в) виражені прояви коронарної і серцевої недостатності (стенокардія III-IV ФК, СН IIБ-III ст.). джерело

Попередня ◈ Наступна