Лікування розладів сну
Лікування розладів сну
Немедикаментозні терапія. Випадкова безсоння або симптоматичні розлади сну переборні і без снодійних засобів, значення яких в боротьбі з безсонням іноді перебільшується. Нерідко для поліпшення нічного сну досить виключення порушують його зовнішніх факторів або виконання елементарних гігієнічних заходів. Ефективні також фізичні методи лікування, які сприяють зниженню загальної збудливості і надають седативну дію. Найбільш широко застосовуються гідропроцедури: індиферентні (33-35 ° C) або теплі (37-38 ° С) ванни тривалістю до 25-30 хв, хвойні, шавлієві і кисневі, теплі ванни для ніг, вологі укутування. З електропроцедур ефективні загальний електрофорез з бромідом калію або натрію, кальцій-гальванічний комір по Щербаку і, нарешті, електросон. Велике значення має психотерапія, особливо показана хворим з фобіями, тривожним очікуванням безсонних ночей, гіпертрофованим страхом за порушене у зв'язку з агріпнія здоров'я.
Медикаментозна терапія. При тривалій і стійкою безсонні, навіть якщо це симптом соматичного або неврологічного захворювання, поряд з лікуванням основного страждання необхідне призначення снодійних. Відсутність сну суб'єктивно важко переноситься, погіршує загальний стан і може ускладнити основне захворювання. Крім того, безсоння може привести до делірію при алкоголізмі, висипний тиф і інших захворюваннях.
Снодійні показані також при невротичних реакціях, різних психічних захворюваннях (реактивні і афективні психози [При маскованих депресіях розлади сну можуть стати основною скаргою хворих.]. Шизофренія, епілепсія і ін.), Судинному ураженні головного мозку і інтоксикаціях (стану абстиненції при хронічному алкоголізмі і наркоманиях, передозування стимуляторів і ін.), якщо вони супроводжуються розладами сну.
Препарат призначають строго за півгодини-годину до відходу до сну. Найбільш часта помилка хворих - прийом снодійного вже в ліжку, з подальшим тяжким очікуванням їх дії, додатково порушує сон.
В основі тактики лікування лежать індивідуальний підхід, врахування не лише форми безсоння і загального стану хворого до моменту початку терапії, а й його особистості, ритму сну і неспання в період, що передує агріпнія, ефективності застосовувалися раніше медикаментозних засобів і т. Д.
Виділяють розлади засинання, глибини і тривалості сну. Якщо агріпнія зводиться до розладів засипання і не супроводжується порушенням глибини і тривалості сну, то в легких випадках досить препаратів валеріани або димедролу (0,03-0,05 г) [Дози, зазначені в цьому розділі, - одноразові (на ніч) для досягнення гіпнотичного дії.]. дипразина, піпольфену (0,025-0,05 г).
Більш складні терапевтичні заходи необхідні при стійких розладах засинання, а також при порушеннях глибини і тривалості сну. Це часто виникає при невротичних, реактивних депресіях та інших психогенних. Нерізкі агрипнические розлади, що проявляються в недостатній глибині сну (хворі не відчувають себе вранці повністю відпочили), лікують легкими снодійними з групи бромкарбамінов.
Карбромал (адалін), дози 0,3-0,5; бромизовал (бромурал), дози 0,3-0,75 м Застосування цих засобів не супроводжується кумуляцією, вони легко розщеплюються і швидко виводяться з організму. При ранньому пробудженні, найбільш частому у хворих на церебральний атеросклероз, в деяких випадках ефективна комбінація снодійних з теоброміном або навіть кофеїном (0,05-0,1 г). Ці препарати покращують мозковий кровообіг і тим самим сприяють ліквідації гіпоксії як однієї з причин раннього пробудження.
При безсонні, резистентної до мягкодействующей гіпнотікі і транквілізаторів, застосовують снодійні препарати з вираженим гіпнотичним ефектом. Більшість з них - похідні барбітурової кислоти. Достатню тривалість сну (6-8 ч) забезпечують такі препарати.
Барбітал (веронал), дози 0,25-0,5 г; виводиться з організму дуже повільно, протягом декількох днів, з чим пов'язано нерідке післядія; барбитал-натрій (мединал), дози 0,3-0,6 г; гіпнотичний ефект більш виражений і виявляється швидше, ніж у вероналу; фенобарбітал (люмінал), дози 0,1-0,2 г; кумуляція зустрічається рідше, ніж у вероналу; дає не тільки гіпнотичний, але і седативний ефект, в зв'язку з цим застосовується при ряді вегетативних порушень; барбаміл (амитал-натрій), дози 0,1-0,2 м Розчинний в спирті і воді, може застосовуватися в клізмах і свічках; етамінал-натрій (нембутал), дози 0,1-0,2 г; за дією близький до барбамілу, проте в організмі руйнується швидше, краще переноситься; циклобарбитал (фанодорм), дози 0,1-0,2 г; дію коротше, ніж у барбамілу. Незважаючи на виразний і надійний гіпнотичний ефект, показання до застосування барбітуратів обмежені. За даними електрофізіологічних досліджень, великі дози барбітуратів порушують зміну фаз сну. Більшість препаратів цієї групи повільно розщеплюється і виводиться з організму. Барбітурати пригнічують діурез. Все це призводить до кумуляції і інтоксикації і визначає протипоказання до застосування барбітуратів - захворювання печінки, нирок, тяжка серцева декомпенсація. Барбітурати надають небажану післядія. До барбітуратів можливо звикання до наркоманії (барбитуроманов). За всіма цими міркувань барбітурати можна призначати лише на нетривалий час, а також епізодично в зв'язку з випадковими розладами сну.
До групи снодійних з відмінною від барбітурова похідних хімічною структурою, що дають сильний і тривалий гіпнотичний ефект, відносяться хлоралгідрат і паральдегід. Ці препарати в зв'язку з токсичністю, побічними явищами, швидким звиканням до них в даний час застосовуються рідко, однак повністю свого значення не втратили; зокрема, їх іноді використовують в геріатричної клініці.
Хлоралгідрат в якості снодійного призначається в дозах 0,5-1 г всередину і в клізмах; навіть у порушених хворих викликає досить глибокий і тривалий сон. У зв'язку з токсичністю протипоказаний при захворюваннях печінки, серця, а також при гіпотонії. Можливо звикання (хлораломанія).
Паральдегід (парацетальдегід), дози 2-4 м Надає швидке гіпнотичну дію, малотоксичний. Однак застосування його вкрай обмежена у зв'язку з легким звиканням.
Розвиток клінічної психофармакології звузило показання до застосування традиційних снодійних засобів (барбітурати та ін.). Психофармакологические препарати, що володіють гіпнотичними властивостями, - м'які, щадні і в той же час досить ефективні засоби боротьби з безсонням. Вони позбавлені більшості недоліків, властивих барбітуратів. Навіть при тривалій терапії не відзначається кумуляції, хронічна інтоксикація і звикання до них зустрічаються рідко.
Особливо показані психофармакологічні кошти у випадках розладів сну при неврозах, реактивних психозах, декомпенсації психопатій, циклотимии і ендогенних психозах, судинних ураженнях головного мозку, травматичної енцефалопатії, алкогольних, соматогенних та інших психозах. У клінічній картині в цих випадках, крім агрипнические розладів, присутні фобії, зокрема боязнь не заснути, страх темряви, кардіофобія і інші тривожні побоювання за своє здоров'я, а також обсесивні явища з іншим змістом, підвищена дратівливість, збудливість, гіперестезія, відчуття внутрішньої напруги, пригніченість, тужливий настрій. Переважаючі протягом усього дня тривога і фобії до вечора посилюються. У деяких осіб (частіше при алкогольної абстиненції і органічне ураження ЦНС) поряд з цим при засипанні відзначається ряд вестібулопатіческіх і вегетативних розладів - запаморочення, відчуття падіння, обертання навколишніх предметів, нудота і пітливість. У цих випадках показані психотропні засоби, головним чином з групи транквілізаторів. Редукція розладів сну зазвичай супроводжує поліпшення загального стану, тому медикаменти призначають не тільки ввечері, але і вранці і вдень. Коли розлади сну виникають в рамках гіпертимічні, маніакальних (гіпоманіакальних) станів або поєднуються з підвищеною денний збудливістю, дратівливістю, транквілізатори (при необхідності нейролептики) також призначають не тільки на ніч, але і вранці і вдень. Іноді доцільна комбінована терапія. Транквілізатори або нейролептики з гіпнотичними властивостями поєднуються зі стимуляторами (сиднокарб, центедрін) і ноотропами (пірацетам, енцефабол) при ранкової млявості зі скаргами на сонливість, знижену працездатність; транквілізатори поєднуються і з антидепресантами у випадках переважання астенодепрессівних і депресивних розладів.
З такою метою у вечірній час призначають препарати, що володіють як транквілізуючими, так і гіпнотичними властивостями, що сприяють купіруванню посилюються до ночі тривожних побоювань, фобій, нав'язливість. Ці медикаменти (перш за все транквілізатори з групи бензодіазепіну) полегшують і прискорюють засипання, впливають на тривалість і глибину сну.
Еуноктін (нітразепам, могадон, радедорм) - похідне бензодіазепіну; дози 5-30 мг. Позитивна дія препарату позначається при всіх розладах сну. Еуноктін сприяє як швидкому засипанню, так і збільшення тривалості і глибини сну. Нічні кошмари, нерідко з частими пробудженнями, або повністю зникають, або змінюються приємними сновидіннями. На відміну від більшості снодійних еуноктін не викликає ранкової млявості і загальмованості, скарг на головний біль, тяжкість в голові, запаморочення. У ряді випадків вранці відзначається навіть легкий ейфорізуючу ефект: підвищений настрій, відчуття бадьорості, активності, зникнення турбували раніше вранці похмурих думок.
Феназепам (похідне бензодіазепіну). Дози, в залежності від вираженості розладів сну і індивідуальної чутливості до препарату, складають від 0,5 мг до 2 мг на ніч. За силою гіпнотичного дії препарат не поступається еуноктін і показаний при розладах як засипання, так і глибини і тривалості сну. Препарат особливо ефективний при безсонні в рамках тривожних і тривожно-депресивних станів, при невротичної і істеричної депресії. У осіб похилого віку, а також у випадках судинного ураження ЦНС застосування великих доз препарату може супроводжуватися явищами атаксії і вираженою міорелаксацією.
Інші похідні бензодіазепіну хоча і не роблять настільки сильного, як еуноктін і феназепам, гіпнотичного дії, але досить ефективні при розладах засинання і Інтрасомніческіе порушеннях. У міру зменшення гіпнотичного ефекту вони розташовуються в такий спосіб: еленіум (хлордіазепоксид, напотон, либриум), дози 10-20 мг; седуксен (діазепам, сибазон, валіум, апаурін), дози 5-10-20 мг; тазепам (оксазепам, адумбран), дози 10-20 мг; рудотель (мезапам, нобріум), дози 10-20 мг.
У деяких випадках при різко виражених тривожних побоюваннях (страх не заснути, боязнь повторення жахливих сновидінь і т. Д.), Головних болях, гіперестезії з подовженням засипання показані транквілізатори - похідні інших хімічних сполук: андаксин (мепробамат), дози 200-600 мг; оксілідін, дози 20-50-100 мг.
Ряд нейролептических препаратів також має виражені гіпнотичними властивостями. До таких нейролептиків відносяться похідні фенотіазину з алифатической бічним ланцюгом (пропазин, аміназин, терален, тизерцин), а також піперидинового похідні фенотіазину (сонапакс), деривати тіоксантена (хлорпротиксен) і похідні дібензодіазепіна - лепонекс.
Пропазін (спарін), дози 25-100 мг. Прийом зазначених доз препарату на ніч зазвичай не викликає ранкової млявості або будь-яких інших ознак післядії. Побічні явища рідкісні. У зв'язку з хорошою переносимістю препарат показаний при розладах сну в літньому і старечому віці, при церебральному атеросклерозі та інших органічних ураженнях головного мозку та ін.
Терален (алимемазин), дози 5-25 мг. Так само як і пропазин, добре переноситься. Особливо ефективний у випадках розладів сну при судинних захворюваннях, а також агрипнические розладах в рамках сенестопатически-іпохондричних, алгических і анестетических депресивних станів.
Аміназин (15-75 мг), тизерцин (12,5-50 мг) і лепонекс (клозапін, 12,5-100 мг) при розладах сну використовуються в складі комбінованої психофармакологической терапії, перш за все у психічно хворих з тривогою, божевільною напруженістю, явищами вербального галлюциноза, що посилюються ввечері і вночі. Для купірування менш важкою агріпнія тизерцин випускають під назвою «тізерцінетта» (спеціальна фасування тизерцина по 2 мг). В інших випадках агріпнія показання до призначення цих препаратів значно вужче, незважаючи на виражене снодійне дію. Це пов'язано перш за все з помітним постсомнічних ефектом (тяжкість в голові, сонливість вранці, млявість, залишається іноді до полудня). Крім того, застосування цих засобів у хворих з судинними ураженнями головного мозку і соматично ослаблених, при органічному ураженні головного мозку, а також в геріатричної практиці нерідко супроводжується рядом побічних явищ.
Хлорпротиксен (труксал, тарактан), дози від 5 до 50-75 мг. Гіпнотичний ефект в порівнянні з таким у сонапакса (див. Нижче) менш стійкий. У малих дозах (5-15 мг) показаний при прикордонних станах як засіб, що прискорює засинання і углубляющее сон. У великих дозах (25-75 мг) ефективний для купірування розладів сну при тривожно-депресивних і депресивно-параноїдних станах; застосовується в другій половині дня і на ніч в поєднанні з іншими засобами психофармакотерапії.
Сонапакс (тіоридазин, меллерил). Для купірування розладів сну застосовується в дозах 10-50-75 мг. Дає стійкий гіпнотичний ефект, що забезпечує достатню тривалість і глибину сну. Показаний при стійкій агріпнія, може застосовуватися в поєднанні з антидепресантами і нейролептиками без гіпнотичних властивостей. Можливий постсомнічних ефект у вигляді подовження просоночного періоду вранці і млявості в першій половині дня.