косоокість співдружності
Лікування содружественного косоокості повинно бути направлено на створення правильного положення очей і раз-пиття бінокулярного зору. Тільки відновлення нормальних зорових функцій може забезпечити стабільність ортофоріі (оптікотропіі) - симетричного прямого положення очей.
Лікування пацієнтів з косоокістю починають з моменту встановлення діагнозу і воно носить частіше комплексний нлеопто-ортопто-хірург-ортопто-діплоптіческого характер.
1. Створення сприятливого «клімату» для розвитку бінокулярного зору (попередження інфекційних захворювань, зміцнення здоров'я дитини, виконання режиму фітельной роботи, розумне пристрій меблів, правильна освітленість робочого місця, гарна якість іграшок, книг та ін.).
2. Корекція аметропії за допомогою окулярів. Для цього визначають клінічну рефракцію і при необхідності і самому ранньому віці (протягом першого року життя) призначають оптимальну корекцію аметропії за допомогою окулярів. Під впливом цієї корекції зникає акомодаційна і зменшується частково акомодаційна косоокість, а також не розвивається рефракційна або ани-юмстропіческая амблиопия.
3. Лікування амбліопії (плеоптікі). Так як для вироблення бінокулярного зору гострота зору гірше бачить очі повинна бути не менше 0,2-0,3, одним з найбільш поширених методів лікування амбліопії є «пряма оклюзія» (виключення з акту зору краще бачить очі). Оклюзію (рис. 65) проводять протягом 2-6 міс з періодичним (раз в тиждень) контролем зору обох очей, так як можливе тимчасове зниження зору вимкненого очі.
Мал. 65. Окклюдори (а) і оклюзія (6).
Зазвичай при ефективності цього методу лікування гострота зору швидко підвищується в перші тижні. Іншою умовою лікування амбліопії при далекозорості (але не при короткозорості) є одночасна тренування амбліопіческого очі за допомогою різних зорових навантажень (обведення контурів картин, розкладання дрібної мозаїки, сортування різних сортів круп, читання дрібного шрифту і т.д.). У певних умовах лікування може починатися зі зворотним оклюзії, при цьому вимикається гірше бачить око на 1-3 тижнів і потім здійснюється роздратування макули (при нецентральной фіксації).
Для більш швидкого лікування амбліопії при далекозорості використовують активну стимуляцію плями сітківки світлом (лазером).
Широке поширення в лікуванні амбліопії знайшла кеналізація ( «штраф», «покарання»). Цей метод полягає в створенні у хворого за допомогою окулярів різної сили штучної анізометрі. При цьому зір ведучого, краще бачить очі під впливом лінз свідомо погіршується (це око «штрафується»), а фіксує стає амбліопіческій очей. Пеналізація відрізняється від оклюзії тим, що ні одне око не вимикається повністю з глядацького акту, а це сприяє зменшенню аккомодатівной конвергенції та усунення девіації.
Пеналізацію слід починати у маленьких дітей якомога раніше, тобто відразу після встановлення діагнозу.
При значному куті відхилення очі лікування амбліопії малоефективно. У таких випадках необхідно спочатку зменшити або усунути оперативним шляхом девіацію, а в подальшому провести лікування амбліопії шляхом прямої оклюзії або пенализации.
4. Проведення ортоптичного вправ на різних апаратах в залежності від гостроти (не менше 0,1 з центральною фіксацією) і характеру зору, а також віку дітей. Ортоптичного вправи спрямовані на розвиток бінокулярного зору. Ортоптіка триває 6-12 міс до встановлення стійкого бінокулярного зору при аккомодационного і до моменту операції - при частково аккомодационного і неакомодаційній косоокість (рис. 66-68). З метою відновлення або розвитку бінокулярного зору при певних умовах застосовують корекцію за допомогою призматичних окулярів. Діплоптіка полягає в викликанні феномена двоїння і його функціонального придушення. Діплоптіку проводять дітям з перших років життя протягом року.
Мал. 66. синоптофоре.
Мал. 67. Заняття з вироблення бінокулярного зору на хейроскопе
Мал. 68. Закріплення бінокулярного зору на заняттях з гратами.
5. Застосування хірургічного лікування при недостатній ефективності плеопто-ортопто-діплоптіческого лікування косоокості. Операцію краще проводити в 3-4-річному віці, коли дитина опанував вправами на «суміщення» та «злиття». Раннє оперативне лікування без попередніх ортоптичного вправ показано в основному при великих кутах відхилення очі у маленьких дітей з вродженим косоокістю. У дорослих операція може проводитися в будь-який час в залежності від бажання пацієнта.
Вибір оперативного втручання залежить від стану окорухового апарату і кута відхилення ока. В даний час прийнято робити тільки такі операції, при яких м'язи залишаються пов'язаними з очним яблуком, так як ці операції можна певною мірою дозувати. З метою ослаблення м'язи виробляють її рецесію (відсунення), часткову міотомія (неповне розсічення), теноміопластіку (подовження) і ін. А для посилення (укорочення) - резекцію м'язово-сухожильно частини і проррафію (переміщення вперед). Правильне положення очей вдається відновити в переважній більшості випадків (до 90%).
Частина, що залишилася після операції незначна девіація може бути в подальшому ліквідована за допомогою ортопто-діплоптіческого лікування. Повторні операції потрібні рідко. При альтернирующем косоокості краще одномоментні операції на однойменних м'язах обох очей [Ковалевський Є. І. 1978]. Це особливо важливо, тому що всі операції у дітей роблять під загальною анастезії. При показаннях проводять і комбіновані операції, коли одночасно послаблюють (рецесія) одну і підсилюють (вкорочують) іншу (резекція) м'яз на одному, а потім і на іншому оці.
6. Післяопераційне лікування передбачає ті ж принципи, що і доопераційне, і направлено на відновлення і розвиток бінокулярного зору. Воно дуже різноманітно і індивідуально. Якщо до операції не було досягнуто повний успіх у лікуванні амбліопії, то це лікування необхідно продовжувати і після операції.
На розвиток бінокулярного зору під впливом лікування потрібно в середньому 2 роки. Досягнення сталого бінокулярного зору теоретично можливо не більше ніж в 70% випадків.
Лікування дітей з співдружніх косоокістю повинно бути строго індивідуальним і поетапним. Між кожним етапом лікування повинна здійснюватися сувора (документована) спадкоємність. Для забезпечення швидкого, систематичного і високоефективного усунення косоокості та амбліопії у дітей в нашій країні створена струнка система дитячих очних спеціалізованих установ: дитячі (очні) сади; кабінети охорони зору дітей, очні санаторії, спеціалізовані табори відпочинку, очні стаціонари в лікарнях.