Книга клінічна фармакологія і фармакотерапія - глава 11 лікарські засоби, що застосовуються при

Білоусов Ю.Б. Моїсеєв В.С. Лепахин В.К.

Книга "Клінічна фармакологія і фармакотерапія" - Глава 11 ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ ПРИ СЕРЦЕВО-СОСУДІСТНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ - 11.7 ХРОНІЧНА Серцева недостатність - 11.7.1 Патогенез і напрямки патогенетичного лікування хронічної серцевої недостоточності

Хронічна Серцева недостатність

Патогенез і напрямки патогенетичного лікування хронічної серцевої недостоточності

Серцева недостатність - стан, при якому серце не здатне забезпечити кровопостачання органів і тканин, відповідне їх метаболічних потреб, або забезпечує його за рахунок підвищеної роботи.

Симптоми серцевої недостатності обумовлені зниженням хвилинного об'єму серця і застоєм крові в малому і великому колах кровообігу. За допомогою сучасних методів дослідження (ехокардіографії, катетеризації серця) виявляють приховану серцеву недостатність - зниження скоротливості міокарда та підвищення тиску в порожнинах, які не супроводжуються якими-небудь клінічними проявами.

Причинами серцевої недостатності можуть бути перевантаження шлуночків тиском (аортальний стеноз, артеріальна гіпертонія) або об'ємом (аортальна недостатність, артеріо-венозні шунти), ураження міокарда (міокардит, дилатаційна кардіоміопатія), перикардит, підвищення потреби тканин в припливі крові (гіпертиреоз, анемія).

Основними компенсаторними механізмами, що забезпечують підтримку хвилинного обсягу серця на достатньому рівні, є активація симпатоадреналової системи, що приводить до тахікардії, гіпертрофія міокарда і збільшення сили скорочень за рахунок перерозтягнення міофібрил в діастолу (закон Франка - Старлинга).

Протягом певного часу компенсаторні механізми забезпечують насосну функцію серця при зниженні скорочувальної здатності міокарда, однак можливості їх обмежені. При зриві компенсаторних механізмів наростають гемодинамічні зміни і з'являються клінічні ознаки серцевої недостатності. Зниження хвилинного об'єму серця призводить до спазму артеріол і венул, за рахунок якого забезпечується перерозподіл кровотоку на користь життєво важливих органів. Зменшення кровотоку в нирках сприяє затримці натрію і води в організмі і виникнення набряків. Прогресуюча серцева недостатність призводить до розвитку дистрофічних змін в органах і тканинах - серцевої кахексії. Зниження хвилинного об'єму серця спостерігається при більшості захворювань серця, що супроводжуються серцевою недостатністю: вроджені та набуті вади серця, ревмокардит, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, кардіоміопатії і т.д. Однак при деяких захворюваннях серцева недостатність може розвинутися на тлі нормального або навіть підвищеного хвилинного обсягу серця. До таких захворювань належать тиреотоксикоз, артеріо-венозні фістули, бери-бери, хвороба Педжета, анемії. Виділення серцевої недостатності з низьким і високим (нормальним) хвилинним об'ємом серця має велике практичне значення для вибору методу лікування. Слід також враховувати, що в розвитку серцевої недостатності важливу роль відіграє не тільки зниження скоротливості міокарда шлуночків, але і порушення їх розслаблення в діастолу. Порушення диастолических властивостей шлуночків характерні для гіпертонічного серця, амілоїдозу серця, гіпертрофічній кардіоміопатії.

Для оцінки тяжкості серцевої недостатності в нашій країні використовують класифікацію Н.Д. Стражеско і В.Х. Василенко. В останні роки широке поширення набула класифікація за функціональними класами, запропонована Нью-Йоркською асоціацією серця. Виділяють 4 функціональних класу серцевої недостатності: I - задишка з'являється тільки при великому фізичному навантаженні (наприклад, підйом по сходах на 3-й поверх), II - задишка при помірному фізичному навантаженні (підйом по сходах на один поверх або швидка ходьба по рівній місцевості) , III - задишка при незначному фізичному навантаженні (звичайна ходьба по рівній місцевості), IV - задишка в спокої.

Лікування серцевої недостатності повинно бути в першу чергу спрямована на усунення її причини (протезування клапанів при вадах серця, перікардектомія і гемодинамічні, тиреостатические кошти при гіпертиреозі і т.д.) і провокуючих чинників (аритмії, лихоманка, підвищення артеріального тиску).

Основні напрямки патогенетичного лікування серцевої недостатності такі: 1) посилення скорочувальної здатності міокарда; 2) зменшення затримки натрію і води в організмі; 3) зниження навантаження на серце.

Для досягнення цих цілей в даний час використовують три основні групи препаратів: серцеві глікозиди, діуретики і вазодилататори.

Принципи лікування застійної серцевої недостатності

I. Посилення скорочувальної здатності міокарда:

інші препарати, які надають позитивну інотропну дію.

II. Зменшення затримки натрію і води в організмі: обмеження споживання кухонної солі і рідини

механічне видалення рідини (торакоцентез, парацентез, ультрафільтрація, флеботомія).

III. Зменшення навантаження на серце:

фізичний і емоційний відпочинок

зниження маси тіла

Основні підходи до лікування серцевої недостатності в залежності від її тяжкості наведені на рис. 20. При серцевої недостатності II функціонального класу необхідно виключити інтенсивні фізичні навантаження (важка робота, спортивні змагання тощо). При появі ознак застою крові обмежують споживання рідини (до 1 л на добу) і кухонної солі (прибрати сільничку зі столу), призначають тіазиди і серцеві глікозиди в невеликій дозі. При наростанні серцевої недостатності лікувальні заходи повинні бути більш інтенсивними: зменшення тривалості робочого дня, введення 1-2 перерв для відпочинку, заміна тіазиднихдіуретиків фуросемід му або етакриновою кислотою, збільшення дози серцевих глікозидів, приєднання вазодилататорів. Вазодилататори, зокрема каптоприл. досить часто призначають хворим з початковими стадіями серцевої недостатності замість серцевихглікозидів. При серцевої недостатності IV функціонального класу показані домашній режим, збільшення дози серцевих глікозидів до максимально переносимих, приготування їжі без солі, приєднання калійзберігаючихдіуретиків (табл. 11.28). У разі погіршення стану хворих зазвичай госпіталізують, призначають постільний або напівпостільний режим, парентерально вводять симпатоміметичні засоби і вазодилататори, наприклад нітро гліцерин. збільшують дозу діуретиків. При необхідності проводять торакоцентез, парацентез, іноді ультрафільтрацію.

При лікуванні серцевої недостатності необхідно враховувати вік хворого, рівень фізичної активності, переносимість серцевих глікозидів та інших препаратів, можливість зміни способу життя, наявність супутніх захворювань і т.д.