Клінічна оцінка серорезистентности при сифілісі, medpro
С.І. Довжанський, проф. доктор мед. наук, консультант-дерматовенеролог Сумиского медичного центру «Здоров'я» РАО «Газпром»
У зв'язку зі значним зростанням захворюваності на сифіліс в даний час зростає увага до діагностики та лікування хвороби не тільки венерологів, а й фахівців багатьох галузей медицини (невропатологів, терапевтів, педіатрів, офтальмологів та ін.).
Сифіліс дуже багатоликий, характеризується багатою палітрою маніфестних і латентних форм, полісиндромне поразок, розпізнавання яких грунтується на комплексному клініко-лабораторному обстеженні хворого. При цьому серологічні дослідження, що дають об'єктивну інформацію, набувають особливого значення, забезпечуючи своєчасну та якісну діагностику захворювання. У нашій країні серодиагностика сифілісу уніфікована і обов'язкова при встановленні етіологічного діагнозу, динаміки хвороби, планування лікувальних заходів і контроль за якістю лікування.
На практиці для діагностики сифілісу і сероконтролю в процесі і наприкінці лікування застосовують стандартний комплекс серологічних реакцій (КСР): РСК з трепонемним і кардіоліпіновим антигенами і мікрореакцію преципитации з кардіоліпіновим антигеном. Крім того, для уточнення діагнозу, виявлення хибнопозитивних результатів, при встановленні вилікування і при знятті з обліку також використовують РІБТ і РІФ.
Необхідно відзначити, що результати серологічних реакцій не можуть мати самостійного діагностичного значення, вони лише дозволяють в поєднанні з клінікою правильно орієнтуватися в постановці діагнозу і вірно оцінити якість лікування у конкретного хворого. «Серологическое дзеркало» - один з найважливіших критеріїв вилікування у осіб, які перенесли сифіліс.
Оцінка результатів серореакций свідчить про те, що одним з найбільш ранніх ознак первинного періоду сифілісу є виникнення антитіл проти блідої трепонеми, яке визначається в РИФ, в той час як КСР залишається ще негативним. Надалі, через 6 тижнів. після зараження, у міру розвитку сифілітичної інфекції інші реакції (КСР, РІБТ) поступово стають позитивними. Якщо при клінічно виражених формах активного сифілісу серореакции дозволяють підтвердити й уточнити діагноз, то при латентних формах вони є основним і нерідко єдиним критерієм. Динаміка серореакций в процесі лікування, що виявляється в зниженні титру реагинов в КСР, і подальша негативация реакцій, свідчать про сприятливий результаті лікування. Швидкість негативации РСК вельми варіабельна у різних хворих. У більшості хворих свіжими формами сифілісу стандартні серореакции стають негативними в перші 4-6 міс. після пенициллинотерапии: при первинному сіропозитивному періоді сифілісу у 1/3 хворих - через 2-3 міс. при свіжому вторинному - через 7-8 міс. при вторинному рецидивному ранньому латентному - через 10-12 міс. і пізніше. РИФ і РІБТ негатівіруются значно повільніше (через 3-4 роки).
Після закінчення лікування хворих пізніми формами сифілісу (пізній прихований, вісцеральний, нейросифилис, пізній вроджений сифіліс) КСР і особливо РІФ і РІБТ можуть залишатися позитивними все життя.
Численні спостереження свідчать про можливу затримку або наявності стійко позитивних серореакций навіть у хворих, енергійно лікувалися з приводу ранніх форм сифілісу (первинний серопозитивний, вторинний і латентний сифіліс). Кількість таких випадків зростає в міру збільшення тривалості захворювання, т. Е. Терміну від моменту зараження до початку специфічної терапії. Ця обставина висуває надзвичайно важливу проблему, що стосується розвитку серорезистентности сифілісу, інтерпретація якої вельми суперечлива.
Серед причин серорезистентности можна виділити: 1) початок лікування в пізніх стадіях сифілісу; 2) неповноцінне лікування (недостатні добові і курсові дози противосифилитических засобів; 3) наявність супутніх інфекцій та соматичних захворювань; 4) хронічна алкогольна інтоксикація; 5) вживання наркотиків; 6) «фонова» імунодепресія - порушення імунітету під впливом зовнішніх або генетичних факторів.
Н.М. Овчинников і співавт. [6] вважають, що серорезистентности сприяють такі умови: наявність супутньої флори, що виробляє пенициллиназу, нейтралізує введений в організм пеніцилін; перехід блідих трепонем в L-форми, цисти, гранули, що важко піддаються дії пеніциліну; знаходження трепонем в полімембранних фагосомах клітин організму, недоступних для антибіотика; порушення обміну речовин; наявність трепонем в інкапсульованих осередках. Отже, немає підстав вважати, що серорезистентність є своєрідним «косметичним дефектом» крові, вона виникає на тлі істотних порушень імунної системи. Дослідження показали, що при серорезистентности в організмі хворих є ознаки неповної елімінації трепонемная антигену. Цьому в значній мірі сприяють дисбаланс і дисфункція клітин імунної системи. Зміни більш істотні виявляються в осіб, які лікувалися з приводу рецидивного і раннього прихованого сифілісу. Ці зрушення імунітету характеризуються збільшенням рівня IgG і специфічних IgM, а також підвищенням продукції ІЛ-1 і ІЛ-2, що свідчить про наявність специфічної антигенної стимуляції [4]. У ряді випадків порушується функція Т-клітинної ланки імунітету за рахунок активації Т-супресорів і зниження хелперной функції.
Згідно з інструкцією, серорезистентність встановлюється, якщо КСР зберігаються позитивними протягом 12 місяців і більше після лікування.
Аналіз численних даних дозволив виділити три варіанти серорезистентности після лікування: справжню, відносну і псевдорезістентной [7, 8]. Справжня резистентність зазвичай виникає у хворих, які лікувалися з приводу свіжих форм сифілісу, переважно вторинного рецидивного і прихованого сифілісу (строк хвороби до 6 міс). У цих хворих відзначаються коливання титру антитіл в процесі лікування, однак повна негативация серореакций не настає. Ретельне обстеження дозволяє виявити специфічні зміни внутрішніх органів і нервової системи (необхідно дослідження ліквору). Серорезистентність у них обумовлена збереженням в організмі блідої трепонеми, що володіє антигенними властивостями. При цьому має місце прогресуюче перебіг сифілітичної інфекції. Такі хворі підлягають етіотропної і імунокорегуючої терапії [9]. Для лікування істинної серорезистентности додатково застосовують антибіотики за схемами лікування вторинного рецидивного сифілісу. Крім того, показані імуномодулятори (декарис, метилурацил, пирроксан, Т-активін і ін.), Пірогенні препарати (пірогенал, продігіозан), вітаміни, біогенні стимулятори (алое, склоподібне тіло). За даними клінік Харкова, ефективне лікування масивними дозами пеніциліну, що вводиться внутрішньовенно крапельно [4]. Терміни спостереження при істинної серорезистентности - 5 років.
Відносна серорезистентність встановлюється у лікувалися хворих вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом (тривалість хвороби більше 6 міс.). Вважають, що цей варіант серорезистентности пов'язаний з наявністю в організмі мало-і авірулентних цист і L-форм. Додаткове лікування не змінює показники серореакций. Якщо серопозітів зберігається після лікування хворих пізнім прихованим або пізнім уродженим сифілісом, то нерідко це можна розглядати як ознаку відносної серорезистентности, при якій показана лише иммунокорригирующая терапія.
Проблема серорезистентности тісно пов'язана з діагностикою латентних форм сифілісу і стійких «хронічних» хибнопозитивних реакцій у здорових осіб або хворих іншими захворюваннями (злоякісні новоутворення, лейкози, хвороби сполучної тканини, цироз печінки, лепра, малярія та ін.). Неправильне трактування результатів серореакций призводить нерідко до грубих діагностичних помилок, що тягне за собою драматичні і навіть трагічні ситуації. В цьому відношенні важливу роль відіграє своєчасне ретельне і всебічне обстеження до лікування, щоб уникнути часто зустрічається гіпердіагностику (особливо невідомого сифілісу, lues ignorata). Всі помилки і неточності можуть бути усунуті при тісному контакті клініцистів і лаборантів. При цьому диференційно-діагностичне значення серологічних реакцій особливо чітко виявляється при титруванні досліджуваних сироваток крові. Підвищені титри реагинов і антитіл більш характерні для сифілітичної інфекції, в той час як титри хибнопозитивних реакцій частіше низькі (1. 40) і нестабільні, хоча у 3-5% можуть бути і більш високими (від 1. 160 до 1. 640).
На закінчення вважаємо за необхідне зазначити, що сучасна антибіотична терапія остаточно вирішила питання про виліковності сифілісу. Тим часом застосування масивних доз пеніциліну і його пролонгованих препаратів робить істотний вплив на зниження імунітету хворих, до того ж дюрантную препарати (ретарпен, екстенціллін і ін.) В лікувальних дозах не проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Вони можуть виявитися недостатньо ефективними при лікуванні хворих з ознаками ураження нервової системи навіть в ранніх стадіях сифілісу. Крім того, відомо поява резистентних форм збудника до макролідів. Все це необхідно враховувати при вирішенні питання про причини серорезистентности після лікування.