Кількісні зміни сечі, зміни в сечі, глава 2
Кількісні зміни сечі
У здорової людини можливе зменшення кількості сечі в жаркому сухому кліматі. Збільшення кількості виділеної сечі може бути пов'язане з рясним прийомом рідини і може носити фізіологічний характер.
Поліурія характерна також для II (діуретичної) стадії гострої ниркової недостатності, що є в цьому випадку сприятливим прогностичним ознакою. Вона може бути викликана медикаментозними диуретическими засобами, такими як гіпотіазид, лазикс, урегід, манітол. Вкрай рідко поліурія носить рефлекторний характер. Опсоурія - пізніше відділення великої кількості сечі (через добу і більше) після попереднього рясного прийому рідини. Спостерігається найчастіше при серцевій недостатності, може бути симптомом захворювань печінки і підшлункової залози.
Олігурія - зменшення кількості сечі. Зменшення діурезу (не менше 500 мл сечі на добу) може бути і у здорових осіб при зменшенні прийому рідини. У таких випадках сеча стає більш концентрованою, з високою відносною щільністю. Про олигурии можна говорити тоді, коли кількість виділеної за добу сечі коливається від 100 до 500 мл. В урології і нефрології олігурія є один із симптомів гострої ниркової недостатності (ГНН) або хронічної ниркової недостатності (ХНН), будучи вкрай несприятливим прогностичним ознакою. Відносна щільність сечі при олігурії низька. Крім урологічних захворювань, олігурія може супроводжувати всі патологічні стани, пов'язані з втратою великої кількості рідини (пронос, блювоту, кровотеча, підвищене потовиділення, лихоманку), а також серцеву недостатність при розвитку набряків. При гострому нефриті олігурія пов'язана з порушенням фільтраційної здатності мембран клубочків і підвищенням реабсорбції рідини з канальців.
Анурія - припинення надходження сечі в сечовий міхур. Це стан пов'язаний з тим, що сеча або не виділяється ниркової паренхіми, або не досягає сечового міхура внаслідок обтурації верхніх сечових шляхів. При анурії позиви на сечовипускання відсутні, з сечового міхура шляхом його катетеризації можна отримати лише невелике (не більше 20-30 мл) кількість сечі.
Відсутність сечі в сечовому міхурі може бути пов'язано з трьома видами факторів, які зумовлюють три основні форми анурії:
а) преренальную анурию;
б) ренальную анурию;
в) постренальную анурию.
Особливе місце займає Аренальная (ренопрівная) форма анурії, обумовлена відсутністю нирок, зокрема при випадковому або навмисному видаленні єдиної нирки.
Внаслідок різкого порушення кровопостачання обох нирок або єдиної нирки при оклюзії ниркової артерії або вени, на грунті колапсу, важкого шоку, дегідратації виникає преренальная анурія.
При гострому гломерулонефриті, переливанні несумісної крові, отруєння нефротоксичними отрутами (анаеробна інфекція), алергічних реакціях, синдромі тривалого роздавлювання як результат первинного ураження клубочкового і канальцевого апарату нирки може виникнути ренальная (секреторна) анурія.
Внаслідок появи перешкоди до відтоку сечі з єдиною або з обох нирок виникає постренальная (екскреторна) анурія. Обтурацию сечоводів можуть викликати двосторонні камені нирок і сечоводів, здавлення сечових шляхів пухлиною, випадкове накладення лігатури на сечоводи при гінекологічних операціях.
Якісні зміни сечі. Хімічний склад сечі складний, відомо більше 150 її компонентів.
Зміни відносної щільності сечі - зазвичай одна з ознак концентраційної здатності нирок. З їх числа лише гиперстенурия (підвищення відносної щільності сечі) не пов'язана безпосередньо із захворюваннями нирок, а буває наслідком цукрового діабету, гіперпаратиреозу, хронічного отруєння солями важких металів.
Гіпостенурія - зниження відносної щільності сечі (коливається в межах 1002-1012) внаслідок порушення здатності канальців концентрувати клубочковий фільтрат - спостерігається при нирковій недостатності. При прогресуванні останньої виникає изостенурия - стан, при якому хворий через різні проміжки часу виділяє порції сечі однаково низькою відносної щільності.
Колір і прозорість сечі є ознаками її якісного складу. Сеча здорової людини прозора і має солом'яно-жовтий колір. Каламутність свежевипущенной сечі може залежати від домішки солей, бактерій, слизу, гною. Виділення солей спостерігається і у здорових людей, воно залежить від особливостей харчування. Характер виділяються солей встановлюють при мікроскопії осаду сечі. Однак його можна встановити і більш простим способом, без допомоги мікроскопа. Так, при наявності каламуті, зумовленої присутністю уратів (уратурія), сеча при нагріванні стає прозорою. Якщо помутніння сечі зникає після додавання до неї оцтової кислоти з подальшим нагріванням, але з виділенням бульбашок газу, це вказує на присутність в сечі карбонатів (карбонатурію). Якщо помутніння зникає при зазначених вище умовах без освіти газових бульбашок, то це свідчить про наявність в сечі фосфатів (фосфатурии). Помутніння сечі, яке зникає при нагріванні з додаванням соляної кислоти, характерно для оксалатів (оксалурия).
Пиурия - гній в сечі - може спостерігатися при запальних урологічних захворюваннях. При значній пиурии її можна визначити макроскопічно. При незначній домішки гною в сечі наявність в ній лейкоцитів встановлюється при макроскопічному дослідженні осаду сечі (лейкоцитурія). При активному запальному процесі в свіжої сечі є лейкоцити, які володіють біологічним потенціалом - «живі» клітини. До них відносять клітини Штернгеймера - Мальбина і «активні» лейкоцити. Клітини Штернгеймера - Мальбина - це лейкоцити, збільшені в розмірі в 2-3 рази, округлої форми, з багаточасточкові ядром, яке зазвичай темніше протоплазми. У протоплазмі відзначається зернистість, яка знаходиться в стані броунівського руху. Ці клітини характерні для хронічного пієлонефриту і найчастіше виявляються при зниженій відносній щільності сечі.
Ті лейкоцити, які зберегли біологічний потенціал, можна виявити, знижуючи осмотичнийтиск сечі. При цьому якщо лейкоцит «живий», то його зовнішня напівпроникна оболонка пропускає воду всередину. Лейкоцит збільшується в розмірах, відбувається розосередження зерен в цитоплазмі, в якій виникає броунівський рух. Ці зміни в лейкоцитах можна визначити, не вдаючись до суправітально забарвленням. При підвищеній осмотической концентрації сечі (додаванні гіпертонічного розчину) всі ці ознаки зникають. Активні лейкоцити більш характерні для гострого пієлонефриту.
За інтенсивністю пиурии можна судити про ступінь запального процесу. Найчастіше пиурия спостерігається при пієлонефриті, туберкульозі нирки і сечових шляхів, хронічному циститі, уретриті, простатиті.
Велике значення в діагностиці урологічних захворювань має макроскопічне дослідження сечі - дво- або трехстаканная проба. Ці проби проводять, зокрема, для орієнтовного визначення локалізації джерела пиурии. Хворому пропонують спорожнити сечовий міхур в дві посудини. У перший він виділяє 30-50 мл сечі, у другій - всю решту сечу. Спочатку визначають ступінь каламутності сечі в обох судинах на око, потім піддають її мікроскопічного дослідження. Якщо помутніння і лейкоцити визначають тільки в першій порції сечі, то можна припускати наявність запального процесу в сечівнику; якщо подібні ознаки виявлені тільки в другій порції сечі, то це свідчить про поразку передміхурової залози або насіннєвих бульбашок. При наявності гною і в першій, і в другій порціях сечі можна думати про запальний процес в сечовому міхурі або нирці. Трехстаканная проба може більш точно виявити джерело пиурии в передміхуровій залозі, якщо дві порції сечі прозорі, а третя - каламутна. В цьому випадку гній потрапляє в сечу в самому кінці акту сечовипускання, при скороченні м'язів тазового дна і спорожнення передміхурової залози.
Гематурія - домішки крові в сечі - буває макроскопічної і мікроскопічної. При макрогематурії колір сечі коливається від кольору «м'ясних помиїв» до інтенсивно червоного з кров'яними згустками. Мікрогематурія (еритроцитурія) визначається мікроскопічно і зустрічається при багатьох патологічних процесах. Макрогематурию слід відрізняти від уретроррагии - витікання крові з уретри поза актом сечовипускання. Макрогематурия є надзвичайно серйозним симптомом і зустрічається найчастіше при злоякісних пухлинах нирки, миски, сечоводу, сечового міхура.
Завжди можна встановити джерело гематурії. У цьому допомагає визначення характеру гематурії. Якщо кров міститься тільки в першій порції сечі (ініціальна, або початкова, гематурія), то патологічний процес розташовується в передній частині уретри. Инициальная гематурія спостерігається при ушкодженнях, поліпах, раку, важких запальних захворюваннях сечівника. Фарбування кров'ю тільки останніх порцій сечі (термінальна, або кінцева, гематурія) виникає, коли скорочення детрузора веде до виділення крові з ураженої ділянки сечового міхура або заднього відділу сечівника. Термінальна гематурія виникає при запаленні шийки сечового міхура, простати, насіннєвого горбка, при раку або аденомі передміхурової залози, пухлини шийки сечового міхура.
Якщо кров рівномірно забарвлює струмінь сечі на всій її довжині, то мова йде про тотальну гематурії. Тотальна гематурія має місце при кровотечі, що виникла в паренхімі нирки, ниркової балії, сечоводі, або при постійному кровотечі з сечового міхура. Вона може бути симптомом пухлини нирки, ниркової миски, сечоводу, сечового міхура, полікістозу нирок, туберкульозу нирок, пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, некрозу ниркових сосочків, геморагічного циститу, виразки сечового міхура, аденоми передміхурової залози, ендометріозу і шистосоматозу сечового міхура і ін.
Для визначення характеру гематурії може бути застосована дво- і трехстаканная проба.
Джерело гематурії орієнтовно може бути також визначений за формою кров'яних згустків. Безформні згустки більш характерні для кровотечі з сечового міхура, хоча вони і не виключають можливості кровотечі з нирки з утворенням згустків вже в сечовому міхурі. Червоподібні кров'яні згустки, що представляють собою зліпок сечоводу, як правило, є ознакою кровотечі з нирки, балії або сечоводу. Топічної діагностики кровотечі з верхніх відділів сечових шляхів допомагають болю, що виникають в області нирки на тому боці, де сталася закупорка просвіту сечоводу згустком. Кровотеча, викликане пухлинним процесом, передує появі болю в нирці, в той час як при сечокам'яній хворобі має місце зворотна послідовність: біль передує кровотечі. При тотальної гематурії, що не супроводжується болями або іншими симптомами (тотальна безбольова, або моносимптомная, гематурія), особливо важко встановити джерело кровотечі. Тому при появі такої гематурії слід негайно провести цистоскопію для визначення джерела кровотечі.
Необхідно підкреслити, що сеча може придбати червоний колір не тільки внаслідок домішки крові. При прийомі деяких лікарських препаратів (фенолфталеїну) і харчових продуктів (буряка) сеча може стати червоною. В цьому випадку поставити діагноз допомагають дані анамнезу та дослідження сечі за допомогою мікроскопа. Макрогематурия може виникнути при деяких захворюваннях крові - скорбуте, хвороби Верльгофа та ін. Гематурия може також виникнути як ускладнення проведеного або проведеного лікування антикоагулянтами (гепарином, дикумарином). Від гематурії слід відрізняти гемоглобинурию. яка виникає при деяких хворобах крові, отруєннях, після сильних опіків, переливання несумісної крові. При розгляді такої сечі в світлі вона пофарбована в червоний колір, але прозора; при мікроскопії еритроцити в ній не визначаються.
Міоглобінурія - наявність в сечі міоглобіну і забарвлення її за рахунок цього в червоно-бурий колір. Міоглобінурія спостерігається при тривалому здавленні великої кількості м'язів при попаданні людей під уламки будівель і т. П. Що може статися під час землетрусу або військових дій. При цьому велика кількість міоглобіну з розтрощених м'язів потрапляє в кров. Молекула міоглобіну подібна молекулі гемоглобіну, але в 3 рази менше її. При великій втраті внутрішньосудинної рідини, що спостерігається при синдромі розтрощення, відбувається згущення крові. Велика кількість пігменту фільтрується в канальці, звідки він частково виводиться з сечею в сечовий міхур, а частково відкладається в канальцях, блокуючи їх і викликаючи гостру ниркову недостатність. При мікроскопії сечі в ній знаходять коричнево-бурий пігмент - міоглобін.
Цилиндрурия - присутність циліндрів в сечі - в урологічній практиці зустрічається вкрай рідко і спостерігається тільки в тому випадку, якщо до урологічному захворювання приєднується гломерулонефрит або нефроз. Цилиндрурия може бути істинною або помилковою. До істинним циліндрах відносяться гіалінові, зернисті і воскоподібні, до помилкових - циліндри, що складаються з солей сечової кислоти, міоглобіну і бактерій. При урологічних захворюваннях зустрічаються тільки гіалінові циліндри.
Бактериурия - присутність в сечі бактерій. При виявленні домішки лейкоцитів в сечі необхідно шукати і збудника запального процесу - неспецифічного або специфічного (туберкульоз). При неспецифічному запальному процесі посіви сечі виявляють різну патогенну флору (кишкову паличку, стафілокок, стрептокок, синьогнійну паличку, протей та ін.).
Нормальна сеча стерильна. Бактерії в сечі з'являються тільки при порушенні ниркового фільтра в результаті якого-небудь патологічного процесу. Бактеріурії без ураження нирок не існує. При бактеріоскопічному методі дослідження можна визначити сам факт наявності мікроорганізмів. Їх ідентифікацію проводять бактеріологічними способом. При посіві сечі визначають не тільки тип мікроорганізмів, але і їх кількість в 1 мл. Кількісне визначення колоній бактерій дозволяє відрізнити бактериурию як наслідок забруднення (контамінації) під час отримання сечі від справжньої (патологічної) бактериурии. Якщо кількість колоній бактерій не перевищує III в 1 мл, це свідчить про забруднення сечі. При мікробному числі 10 5 і більше слід думати про справжню бактериурии як наслідок інфекційного запального процесу в сечостатевих органах.
Пневматурія - виділення з сечею повітря або газу - вкрай рідкісне стан. Воно може спостерігатися при випадковому проникненні повітря в сечові шляхи при цистоскопії, катетеризації або інших інструментальних втручаннях або при введенні кисню з метою контрастування сечового міхура.
Патологічна пневматурія може виникнути при попаданні повітря в сечові шляхи через кишково-сечові або сечостатеві свищі, а також при утворенні газу бактеріями в сечових шляхах, особливо при діабеті, або внаслідок процесів бродіння при заміщенні сечоводу кишкою.
Ліпуро - наявність в сечі жиру - зазвичай розпізнається по плямам жиру на поверхні сечі. Спостерігається при жировій емболії ниркових капілярів внаслідок масивних переломів трубчастих кісток при діабеті.
При хілурії - домішки лімфи в сечі - сеча має колір і консистенцію густого молока. Хілурія виникає при появі повідомлення між великими лімфатичними судинами і сечовими шляхами, найчастіше на рівні чашок або балії. Утворення таких фістул можливо при запальних, пухлинних процесах, травмах, що ведуть до здавлення грудної протоки. Захворювання Філяріатози, в результаті якого уражаються одночасно і сечові, і лімфатичні шляхи, також може супроводжуватися Хілурія.
Гідатідурія (ехінококкурія) - присутність в сечі дрібних дочірніх пухирців ехінокока, які потрапляють в сечові шляхи з виявило гідатідозного міхура в нирці. Крім цього, в сечі знаходять плівки, що залишилися від бульбашок, що лопнули. При мікроскопії осаду знаходять елементи паразита.
При дослідженні сечі за допомогою мікроскопа можуть бути виявлені друзи актиноміцет, характерні для актиномікозу. При шистосоматоз сечостатевих органів на певних стадіях розвитку шистосом в сечі можуть бути виявлені їхні яйця, визначення яких є абсолютною ознакою даного захворювання.