Історія вивчення пошкоджень сухожиль кисті
Історія вивчення пошкоджень сухожиль кисті. Терміни загоєння сухожиль
Сухожильний шов. очевидно, був відомий ще на початку нашої ери, неуспіх спроб накладення сухожильного шва відбивається вже в словах Галена: «Nervus aut ligamentum dlssectum refici non potest». Авіценна (980- 1037), Ланфранкус (1306) і Гі де Шоліак (1368) займалися з'єднанням сухожиль за допомогою шва без будь-яких критичних зауважень щодо цієї проблеми.
Детальний опис сухожильного шва належить Лоренцу Хейстер (1683-1785). Амбруаз Паре у Франції висловив несприятливий думку про сухожильних швах, і тільки М. А. Пті (1806), а пізніше Дютертр (1816) почали знову займатися накладенням сухожильного шва. Результати сухожильного шва, однак, покращилися в період асептичної ери.
Після успішного сухожильного шва. накладеного Францем Кеніг (1874) в асептичних умовах, в 1876 році Кюстнер запропонував ввести його в практику відновлення сухожиль. Це відкрило дорогу перед науковим вивченням проблем техніки накладення шва, регенерації і загоєння сухожилля.
Шов сухожилля. як серед хворих, так і серед общепрактікующіх лікарів, вважається простою операцією і, відповідно, від нього чекають хороших результатів. Проте, в дійсності результати сухожильного шва далеко не задовільні, особливо при накладенні шва на сухожилля згиначів. Ізелен (1933) в своїй книзі підкреслює, що у Франції до теперішнього часу не бачили хорошого результату від шва сухожилля. На підставі статистичних даних різних клінік І. Белер висловлює думку, що накладення сухожильного шва на пальцях є успішним лише в 20% випадків.
(За схемою Штейнброкеру, Нейштадта і Боша)
До введення техніки блокуючих видаляються дротяних швів ця цифра, за Л.Бёлеру, була всього 10-20%. За даними літератури, погані результати сухожильного шва завуальований тим, що не проводяться відмінності між повним і частковим пошкодженням сухожиль. Ми вважаємо, що К-Крёмер прав, стверджуючи, що результати сухожильного шва в усякому разі набагато гірше, ніж це зазвичай відбивається в літературі. Буннелля за допомогою виробленої їм техніки досяг виключно хороших результатів.
Будова, хід і функція сухожиль надзвичайно складні. У цьому посібнику є короткі функціонально-анатомічні вказівки з цього питання.
Пухка сполучна тканина, яка проникає між пучками. освіченими з поздовжньо йдуть сухожильних фібрил, називається ендотеноном. Сполучна тканина, що оточує безвлагаліщние сухожилля, має назву паратенона, а у сухожиль, що мають піхву, - епітенона. Усередині піхви сухожилля оточене синовіальної оболонкою до місця переходу мезотенона на сухожилля. На цьому рівні сполучна тканина мезотенона переходить на ендотенон. Кожен .мешочний пучок триває зі своїм ендомізіем безпосередньо в сухожильні фібрили, так само як парамізій, навколишній м'яз, триває безпосередньо в паратенон.
У тих випадках, де м'яз і сухожилля слідують без зміни напрямку, останнім покрито лише пухким паратеноном, який з огляду на його пухкого будови може слідувати за рухом сухожилля. Інша справа, якщо напрямок сухожиль змінюється. У тих місцях, де сухожилля піддано тертю, є розвинені сухожильні піхви. З навколишнього паратенона утворюється канал, стінка якого всередині покрита синовіальних шаром. Сухожильна піхву заповнений рідиною - синовией і закрито на обох кінцях. Таке піхву повністю оточує сухожилля, за винятком невеликих воріт, через які проходить мезотенон з судинами і нервом сухожилля.
1. париетальная пластинка,
2. вісцеральна пластинка,
3. мезотенон,
4. судина, яка живить сухожилля
б - в тих місцях, де напрямок ходу сухожилля при рухах змінюється, останнім проходить всередині піхви.
Дія сухожилля нагадує дію системи блоків (Уайт)
Внутрішня поверхня піхви сухожилля - синовіальний шар, а зовнішня поверхня - пухка сполучна тканина, яка містить судини і лімфатичні щілини і переходить в паратенон без різкого розмежування.
На думку Вуніелла. існує справжня регенерація, яка виходить із епі- і ендотеноіа. Поведінка сухожилля не однаково в разі розриву всередині або поза піхви, а також у разі накладення або без накладення швів. Пересічені кукси сухожилля всередині піхви НЕ пролиферируют, а округлюються, покриваються епітеноном і залишаються вільними. Якщо пошкодження супроводжується інфекцією, то сухожилля зростається зі стінкою піхви і рубцюється. При розриві сухожилля поза піхви починається поширена проліферація епі-пара-ендотенона (кінці сухожилля як би намагаються з'єднатися один з одним), проте сполучнотканинні елементи схильні зростатися з навколишніми тканинами.
Сухожилля у дітей набагато багатше судинами, ніж сухожилля дорослих. Після кожного шовкового шва через кілька днів настає некроз, загоєння якого раніше 6 тижнів не буває ». Буннелля підкреслює, що загоєння рани сухожилля - після накладення шва - супроводжується реактивної гіперемією і набуханням куксою сухожилля. Чим більше травмується сухожилля, чим більше залишається в ньому стороннього матеріалу (матеріал швів), то більша буде реакція тканин. Тобто, некроз виявиться більш поширеним і з'єднання кінців менш задовільним. Таким чином, на лінії швів виникає дефект, який пізніше заповнюється грануляційною тканиною; остання разом з псевдоподійобразнимі виростами епітенона куксою сухожилля зростається з навколишніми тканинами.
Крім збереження кровообігу куксою сухожилля. задовільного з'єднання їх і попередження інфекції, найважливішою умовою хорошого результату є збереження фізіологічного напруги сухожилля. Воно має вирішальне значення не тільки з точки зору регенерації, але і з точки зору збереження функціональної здатності м'язи. Правильне визначення фізіологічного напруги особливо важливо при пересадці сухожиль або при накладенні вторинного шва. М. Ланге підкреслює, що без цього, навіть при успішному накладення шва, не може бути отримано функціонально хороших результатів.
Регенерація сухожиль багато в чому залежить і від терміну початку рухів. З нашого досвіду, рано розпочаті руху заважають загоєнню рани сухожилля. Мезон і Аллен експериментально довели, що ранні руху перешкоджають перетворенню соединительнотканной мазоль в сухожильну. У період тритижневого загоєння кінці сухожиль отримують харчування з навколишніх тканин. Це, звичайно, призводить до виникнення зрощень сухожиль з навколишніми тканинами. Цікаво відзначити, що в більшості експериментів - а часто і в клініці - в цей критичний період руху призводять до збільшення грануляційної тканини, до посилення схильності до зрощення і, крім того, нерідко до розбіжності швів.
Навпаки, спокій кисті забезпечує міцне зрощення кінців при менш потужному освіті грануляцій. Нові сучасні дослідження доводять, що загоєння рани сухожилля відбувається за двома етапами: проліферація і формування. У першому періоді - 2-3 тижні - кінці сухожилля з'єднуються сполучною тканиною, яка пізніше поступово перетворюється в сухожильну.