хірургічний шов
Хірургічний шов. Глава 2. Хірургічні шви.
Буянов В.М. Егіев В.Н. Удот О.А.
Глава 2. Хірургічні шви.
Найбільш загальним принципом виконання будь-якого шва є дбайливе ставлення до країв зшиваємо рани. Крім того, шов слід накладати, прагнучи точно зіставити краї рани і шари зшиваються органів. Останнім часом ці принципи прийнято об'єднувати терміном «прецизійність».
шкірний шов
При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину і протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: Безперервний внутрішньошкірний косметичний шов застосовується в даний час найбільш широко, так як забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, хороший косметичний ефект і менше порушення мікроциркуляції, в порівнянні з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться в шарі власне шкіри в площині, паралельно її поверхні. При цьому виді шва для полегшення протягування нитки краще користуватися монофіламентний нитками. Часто використовуються розсмоктуються нитки, такі як Біосини, монокрила, полісорб, дексон, Вікрам. З нерассасивающіхся ниток використовуються монофіламентний поліамід і поліпропілен. Якщо Ви користуєтеся поліфіламентнимі нитками, то після кожних 6-8 см шва необхідно виколоти на шкіру. Нитка в подальшому видаляється частинами між цими виколи.
Другий за частотою шкірний шов - металеві дужки. Металеві скоби широко застосовуються західними хірургами, так як забезпечують косметичний результат, який можна порівняти з косметичним швів. Чому використання дужок дає такий косметичний результат? Дужка влаштована таким чином, що при її накладення спинка дужки знаходиться над раною. При загоєнні обсяг тканини, з'єднаної дужкою збільшується, проте спинка не тисне на тканину і не дає поперечної смуги (на відміну від нитки).
Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучої голкою, причому вважається, що краще використовувати голку «reverse cutting». При використанні такої голки прокол є трикутник, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Уколи і виколи повинні розташовуватися на одній лінії, строго перпендикулярно рані, на відстані 0,5-1 см від її краю. Оптимальною відстанню між стібками є 1,5-2 см. Більш часті стібки призводять до порушення кровопостачання в зоні шва, більш рідкісними стібками важко точно зіставити краї рани. Для попередження вворачивания країв рани, яке перешкоджає загоєнню, глибше лежачі шари повинні захоплюватися більш «масивно», ніж шкіра. Затягувати вузол слід тільки до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри і утворення грубих поперечних смуг. Крім того, ці шви рекомендують знімати максимально рано (на 3-5 добу після операції) з тією ж метою - попередити утворення грубих поперечних смуг. Зав'язаний вузол повинен розташовуватися у точок вкола або виколи, але не над самою рани.
При скруті в зіставленні країв шкірної рани може використовуватися горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладенні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливо залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранові відокремлюване і приводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани в кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливо як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани в таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (по Донатті). При цьому перший вкол проводиться на відстані 2 см і більше від краю рани, голка проводиться якомога глибше для захоплення дна рани. Викол на протилежному боці рани робиться на такій же відстані. При проведенні голки в зворотному напрямку вколо і викол виробляються на відстані 0,5 см від країв рани так, щоб нитка пройшла в шарі власне шкіри. Зав'язувати нитки при зашивання глибокої рани слід після накладення усіх швів - це полегшує маніпуляції в глибині рани. Застосування шва Донатті дозволяє зіставляти краю рани навіть при їх великому діастазі.
шов апоневроза
В останні роки відбулися серйозні зміни в техніці ушивання апоневрозу. Найбільш широко використовується безперервний обвівной шов синтетичними розсмоктується нитками, такими як полисорб, Біосини, Вікрам. При цьому використовуються нитки умовного діаметра 1, 2, причому часто використовують подвійні нитки (loop). Після початкового прошивання голка протягується в петлю нитки і затягується. Потім накладається обвівной шов. В кінці зрізається одна з ниток і прошивається в зворотному напрямку, після чого обидві нитки зшиваються. Якщо передбачаються якісь проблеми в загоєнні рани, для такого шва можуть використовуватися не розсмоктуються нитки, такі як поліпропілен.
Не менш часто використовується вузловий шов апоневроза з використанням розсмоктуються матеріалів, таких як лавсан. Загальною вимогою для всіх способів накладення шва апоневрозу є ретельність в зіставленні країв, що виключає интерпозицию жиру. При цьому забезпечується утворення міцного рубця, тобто попереджається утворення післяопераційних гриж. Використання розсмоктуються призвело до того, що ми в останні роки практично не спостерігаємо освіту лігатурних свищів.
Шов жирової клітковини і очеревини.
В даний час в середовищі хірургів обговорюється питання про необхідність шва жирової клітковини і шва очеревини. Очеревина прекрасно заживає і без її точної адаптації. Більш того, використання для шва очеревини кетгуту викликає запальну реакцію. Тому зараз рани після серединної лапаротомії вшивають без шва очеревини. Існують розбіжності і в необхідності шва жирової клітковини. Як відомо, шов порушує кровопостачання і збільшує ймовірність нагноєння. Тому, при наявності фасції жирової клітковини (як це буває при паховій видаленням грижі), доцільно зшивати тільки її. При невираженою клітковини зшивати її не рекомендується. Можливо аспирационное дренування залишкової порожнини.
Якщо Ви вважаєте за необхідне зшити жирову клітковину, то краще використовувати для цього безперервний шов розсмоктується шовними матеріли (матеріал монокрила якраз і розроблений для шва жирової клітковини і очеревини).
Техніка накладення цього шва досить проста і однотипна. Шов застосовується для накладення анастомозів і ушивання розрізів шлунково-кишкового тракту. Відстань між стібками - 0,5 - 0, 8 см, в залежності від товщини стінок зшиваємо органів, відстань від краю зшивається органу до вкола голки - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для шлунка (рис. 3) . При операціях на шлунку і тонкій кишці ми використовуємо нитки умовним діаметром 3 / 0-4 / 0, при операціях на товстій кишці-нитки діаметром 4 / 0-5 / 0. З інших видів швів використовуються однорядні вузлові серозно-м'язово-підслизисті шви з розташуванням вузла на серозе (шов Пирогова).
Шов Матешук відрізняється тим, що вузол розташовується з боку просвіту кишки. Ідея шва Матешук - полегшити міграцію нитки в просвіт кишечника. Цей вид шва широко рекомендувався, коли використовувалися не розсмоктуються матеріали, до того ж дають реакцію тканин організму. При застосуванні синтетичних розсмоктуються ниток проблема розташування вузла перестає бути принциповою.
Ще один однорядний шов - шов Гамбі використовується в хірургії товстої кишки. Цей шов нагадує шкірний шов по Донатті. При цьому спочатку кишка проколюється на відстані не менше 1 см від краю рани з проколом слизової. Після проколу другий кишки, обидва просвіту кишки проколюються в зворотному напрямку на відстані 2-3 мм від краю. При затягуванні шва відбувається точне зіставлення серозних шарів стінки кишки на досить великій відстані.
Ми в даному посібнику не описуємо техніку накладення двох - трьохрядний швів, так як, по-перше, вони описані в численних інструкціях. По-друге, ми вважаємо, що все методики крім методик однорядного шва не мають майбутнього. Для шлункового і кишкового швів часто використовуються зшиваючі апарати. При цьому використовуються дві методики накладення анастомозу - перша передбачає накладення інвертованого анастомозу, друга - накладення евертірованного анастомозу. Як це робиться? При накладенні інвертованого анастомозу в просвіт зшиваємо органів вводять бранши апарату GIA, який при його застосуванні прошиває тканини двома рядами дужкових швів і посередині розсікає. При цьому виходить вже готовий накладений анастомоз. Залежно від довжини робочої частини апарата можна накласти анастомоз довжиною 5, 6, 7 і 8 см.
При другій методиці вивертають стінки органів таким чином, що відбувається зіставлення слизових зшиваємо органів. Після цього зшивають анастомозіруемие органи з використанням апаратів лінійного шва, таких як УО-40, ТА-55. Шов гепатікохоледоха. Шви жовчних проток застосовують після холедохотоміі, при випадковому пошкодженні проток. По можливості слід застосовувати прецизійний безперервний шов з захлестом, що передбачає точне зіставлення шарів стінки протоки без захоплення слизової. Особливо ретельно слід накладати шов на тонкостінний холедоха. Для цього використовують монофіламентні розсмоктуються нитки (Біосини), з умовним діаметром 5/0 - 7/0. Така методика відрізняється від традиційної підвищеною герметичністю шва, мінімальною кількістю ускладнень в ранньому та віддаленому періодах. Нами цей шов застосовується як метод вибору.
При накладенні біліодігестівниханастомозів також застосовується тільки однорядний безперервний шов, який найбільш простий в застосуванні і дає менше число ускладнень. Для накладення анастомозу застосовуються розсмоктуються монофіламентні або поліфіламентние нитки з двома голками. Спочатку прошивається задня губа анастомозу, обидві нитки з голками розташовуються по обидва боки майбутнього анастомозу. Після цього по черзі справа і зліва накладаються права і ліва частини анастомозу, до тих пір, поки нитки не зустрінуться на передній губі анастомозу. Нитки зв'язуються між собою і після цього анастомоз накладено.
шов печінки
До теперішнього часу накладення шва печінки залишається дуже складною проблемою. Найбільш сучасним методів попередження післяопераційного крово- і желчеистечения з печінки є ультразвукова кавітація, обробка печінкової паренхіми гарячим повітрям, нанесення на тканину печінки фибринового клею. При такій методиці шов печінки не передбачається. Однак, через недостатнє поширення необхідної апаратури в даний час шов печінки застосовується дуже широко.
В основному використовуються різні методики П- і 8-образних швів. При ушивання ложа жовчного міхура зручніше користуватися безперервним захльостує швом. При накладенні шва печінки доцільно використовувати розсмоктуються шовні матеріали (полісорб, Вікрам, дексон) великих діаметрів з великими атравматичними тупокінцевими голками.
судинний шов
Основна вимога до судинного шву - його герметичність. Найбільш простий методикою є накладення безперервного шва без захлеста. Більшою надійністю, але разом з тим і більшою складністю відрізняється безперервний матрацний шов. Загальний недолік обох швів - можливість гофрування стінки судини при зав'язування нитки. Тому при мікрохірургічному відновленні судини невеликого діаметра застосовується методика однорядного вузлового шва. Для пришивання протеза до посудини (якщо це політетрафторетіленовий протез) використовують таку ж нитку, яка дозволяє отримати «сухий» анастомоз за рахунок того, що нитка повністю заповнює шовний канал.
шов сухожилля
При накладенні шва сухожилля слід відмовитися від застосування грубих затискачів, хірургічного пінцета. Безпосередньо для зшивання сухожилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перетину. З безлічі методик накладення шва сухожилля найбільш широко застосовуються способи Кюне і Ланге. Особлива увага при відновленні сухожилля слід приділити умовам регенерації його ковзної поверхні. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із застосуванням розсмоктуються ниток з умовним діаметром 6 / 0-8 / 0. Особливо важливе дотримання цього правила при відновленні сухожиль кисті. Для попередження розбіжності швів зазвичай потрібно зовнішня
на головну сторінку сайту скачати "загальний прайс-лист"