Хімічне відбілювання зубів
Відбілювання зубів продовжує залишатися об'єктом наукових досліджень, що зобов'язує фахівців в області ендодонтичного лікування постійно бути в курсі нових технологій і відповідної літератури. Фахівцями в цій області запропонував виділити три групи зовнішнього фарбування зубів:
Перший тип - пряме фарбування. Хромоген (фарбувальний агент) викликає зміна кольору зуба, за рахунок безпосереднього контакту з поверхнею зуба колір хромогену ідентичний кольору фарбування.
Другий тип - пряме фарбування. Зміна кольору зуба відбувається після зв'язування фарбувального агента зі структурою зуба.
Третій тип - непряме фарбування. Фарбувальний агент або прехромоген, є безбарвним, однак викликає зміна кольору зуба після з'єднання з його структурою за рахунок запуску специфічних хімічних реакцій.
Вважається, що механізм відбілювання заснований на реакції розщеплення складних органічних сполук з високою молекулярною вагою, здатних відображати специфічну хвилю світла, що визначає колір фарбування. В результаті реакції утворюються низькомолекулярні комплекси, що володіють меншою здатністю, що відображає, завдяки чому відбувається зменшення ступеня фарбування або повна його елімінація. Темний пігмент органічного походження, що змінює колір емалі, за своєю структурою являє собою вуглецеве кільце з ненасиченими подвійними вуглецевими зв'язками. При подальшому окисленні ці продукти перетворюються в гідрофільні непігментовані вуглецеві структури з насиченими вуглецевими зв'язками (т.зв. точка насичення). В ідеалі, це точка, в якій відбілювання має бути завершено. При продовженні реакції розпаду, відбувається дезорганізація структури органічної матриці, що призводить до повного окислювання, з утворенням вуглекислоти та води, і як наслідок, повна втрата білкового компонента з органічної матриці емалі.
Відбілювання зубів
Відбілювання, як спосіб поліпшення естетики зубів, був описаний більш 100 років тому:
щавлева кислота (Chapell, 1887);
перекис водню (Harlan, 1884);
хлор (Taft Atkinson, 1989);
підігріта перекис водню (Pearson, 1950);
«Техніка домашнього відбілювання», тобто 35% перекис водню і натрію пербopaт (Nutting and Рое, 1976);
нічний вітальне відбілювання, тобто 10% перекис карбаміду (Haywood Haymann, 1989);
Вільні радикали перекису водню і кисню є активними кисневими компонентами, що утворюються в результаті природних реакцій у всіх живих системах, які використовують кисень. Концентрація активного кисню зазвичай дуже мала, за рахунок природних антиоксидантних систем захисту, які перешкоджають його накопиченню. У присутності вільних іонів металів, таких як Fe або Сn, активний кисень здатний утворювати з ними комплекси, які надають окислительное руйнівну дію на тканини. Суворе дотримання правил безпечного використання перекису водню в стоматологічній практиці мінімізує ймовірність пошкодження тканин порожнини рота продуктами окислення. Перекис водню є більш стабільним з'єднанням, що володіє тривалою стійкістю в кислому середовищі. Однак ефективність відбілювання підвищується при значеннях PH, наближених до константи дисоціації. Фактор розчинності сприяє більш легкому проникненню кислотних розчинів в пульпу зуба в порівнянні з лужними.
Лужні розчини мають меншу проникаючу здатність до тканин пульпи в порівнянні з кислотними, за рахунок того, що мають меншу розчинність. Використовувані на практиці активні інгредієнти відбілюючих речовин повинні швидко реагувати з фарбуванням, не вступати в реакцію з тканинами зуба і порожнини рота, залишатися стабільними протягом тривалого періоду часу. Реакція розкладання перекису водню на кисень і воду часто може бути прискорена за допомогою ензимів, таких як нероксідаза. Перекис карбаміду і перекис водню є подібними каталізаторами і застосовуються в стоматології десятиліттями. Вони відомі і під іншими назвами: перекис карбаміду (або перекис сечовини), перекис карбаміду і пергідроль сечовини
Історично, при внутрішньокоронкове відбілюванні зубів використовується 35% перекис водню (препарат Superoxol), результатом дії якого можуть бути випадки резорбції кореня зуба в пришийковій області, що становлять від 6% до 8%, поєднання аплікації речовини з його подальшим нагріванням призводить до зростання частоти розробці від 18% до 25%. Етіологія зовнішньої резорбції кореня, пов'язана з відбілюванням, включає кілька причин. Для виникнення розробці необхідно порушення цементу кореня зуба (оголення дентину) і пошкодження периодонтальної зв'язки (обумовлене запальним процесом). Причиною порушень з боку цементу кореня зуба може бути первинне травматичне пошкодження або недосконале емалево-цементне з'єднання. Такі порушення призводять до підвищеної проникності дентину, що дозволяє токсинів і мікроорганізмів легко проникати в пульпарную камеру і кореневої канал, а також і за його межі з наступним запаленням периодонтальної зв'язки зуба.
У присутності солей заліза перекис водню утворює радикал гідроксилу, вільний радикал, очищений від кисню. Радикали гідроксилу є дуже реактивними і можуть надавати руйнівну дію на компоненти сполучної тканини, зокрема на колаген і гіалуронову кислоту. Dahlstrom довів, що компоненти крові безпосередньо впливають на зв'язок між гідроксильними радикалами і зміною кольору зуба.
Найбільша кількість радикалів гідроксилу накопичується в зубах, де перед відбілюванням для обробки пульпарної камери була використана ЕДТА. З цього був зроблений висновок, що радикали гідроксилу утворюються в результаті термокаталитической реакції відбілювання в зубах з запломбованими корінням. Dahlstrom стверджує, що утворення цих токсичних побічних продуктів в результаті хімічної реакції є однією з причин, що лежить в основі механізму деструкції тканин періодонта і резорбції кореня зуба після внутрішньокоронкове відбілювання. Відбілювання зуба зсередини може проводитися за допомогою суміші натрію перборат з водою. Естетичний результат буде прийнятним, при цьому ризик виникнення розробці може бути зведений до мінімального.
Перекис карбаміду має більш слабку ступінь активності, ніж перекис водню, особливо при кімнатній температурі і температурі порожнини рота. При контакті перекису водню з поверхнею зуба кисень виділяється протягом перших кількох секунд, тоді як пероксид карбаміду залишається ще активним від 40 до 90 хвилин. Кисень вступає в реакцію з молекулами барвника в структурі емалі, роблячи їх більш розчинними. Слина і ополіскувачі для порожнини рота є хорошою розчинюючої середовищем для фарбувальних речовин. Чим вище концентрація активних речовин, тим швидше протікає процес знебарвлення.
Поліпшення хімічного складу відбілюючих препаратів є одним з методів підвищення його ефективності, іншим способом може бути модифікування методу відбілювання за допомогою його ініціювання та прискорення за допомогою використання високодисперсного фотополімерного світла, ультрафіолету, світла плазмової лампи або лазерного світла.
Завжди необхідно ставити під сумнів твердження виробників, які не ґрунтувалися на незалежні дослідження.
Це часто призводить до виникнення претензій до виробника електронного пристрою і матеріалів, тому подібні ситуації не повинні впливати на проведення незалежних досліджень. Обидві модифікації хімічного методу відбілювання повинні враховувати можливість збільшення числа випадків термічної травми. У даній статті розглянуті причини, що призводять до зміни кольору зубів, а також традиційні і сучасні методи відбілювання зубів.
Фактори, що провокують зміна кольору зубів
Чинники, що викликають зміну кольору зубів можуть бути зовнішніми, внутрішніми або комбінованими вони можуть викликати ураження дентину, емалі, пульпи зуба, так і комплексу цих тканин. Зміна кольору зубів ятрогенной природи є результатом як загального лікування пацієнта у терапевта або місцевого лікування у стоматолога, а також як наслідок дієт, впливу несприятливого навколишнього середовища, шкідливих звичок або вікових змін. Чинники, що викликають зміну кольору зуба можуть бути тимчасового або постійного характеру, а також місцевої або загальної природи. Причина виникнення дісколоріта впливає на слідство і віддалений прогноз відбілювання зубів. Тому перед постановкою діагнозу і до початку коригуючого лікування вирішальним етапом є ретельний збір анамнезу пацієнта. Будь-які неясні питання обговорюються спільно з пацієнтом і лікарем.
Клінічне обстеження зубощелепної системи пацієнта має включати:
наявність зовнішнього фарбування;
тип, якість, протяжність існуючих реставрацій;
чутливість зубів і стан пульпи.
Метод трансиллюминации може виявити карієс і допомагає визначити стан твердих тканин порожнини рота. Детектор карієсу на основі діодного лазера (Dignoden. Kavo), недавно впроваджений в медичне обладнання клінік, він забезпечує більш об'єктивне визначення стану твердих тканин. Для діагностики та індивідуальної оцінки зубів вельми важливою є повна серія періапікальних рентгенівських знімків.
Зміна кольору зубів, пов'язане з залученням пульпи
Поразка пульпи може бути пов'язано з відбілюванням зубів, фізичної, механічної, температурної та хімічної травмою, мати бактеріальну природу, а також внаслідок ортодонтического переміщення зубів, ерозії, стертості зубів, або шкідливих звичок пацієнта.
Внутріпульпарние крововиливи
Після гострої травми внутріпульпарное крововилив додасть зубу рожевий відтінок.
Іноді у молодих пацієнтів колір зуба може повернутися до початкового після припинення запалення. Найчастіше зуб набуває сіро-коричневе забарвлення вже через кілька днів, за рахунок некротичних змін в пульпі. В інших випадках, особливо коли травма залишилася непоміченою, відзначається прискорення процесу відкладення вторинного дентину і пластичних процесів в пульпі, результатом яких є зменшення в обсязі або облітерація пульпарной камери. Цей процес може тривати кілька років і в результаті зуб набуває характерного жовтого кольору. Рідше зустрічається розвиток процесу внутрішньої резорбції, який протікає повільно і може привести до втрати зуба. З моменту виявлення травми лікар повинен провести ендодонтичне лікування якомога швидше, до того як гемосидерин або токсини некротизированной пульпи НЕ пофарбували дентин. При проведенні ендодонтичного і подальшого лікування необхідно знайти компроміс між естетикою і уповільненою кальцификацией. Для прийняття рішення про лікування кальцифікованими кореневого каналу лікар повинен передбачити можливі складнощі проведення тривалого ендодонтичного лікування.
Протипоказання до відбілювання зубів
Ретельний відбір пацієнтів допоможе попередити подальші проблеми. Пацієнти, які мають емоційні та психологічні проблеми або ті, хто ставить перед собою і лікарем нереальні цілі, не можуть вважатися хорошими кандидатами для відбілювання.
Підбір клінічних випадків.
Необхідно на стадії консультації визначити, чи поліпшить відбілювання зовнішній вигляд пацієнта або білі плями можуть стати більш помітними, а також виявити ситуації, при яких показано ортодонтическое, ортопедичне або реставраційне лікування (або їх комбінація) для досягнення бажаного естетичного результату. І пацієнт, і лікар можуть за допомогою комп'ютерного моделювання оцінити зовнішній вигляд зубів після процедури відбілювання. Стоматолог загального профілю або лікар вузької спеціалізації повинні бути послідовними при проведенні лікування пацієнта, роз'яснюючи йому з професійної точки зору ситуації, коли немає показань для відбілювання.
Ці симптоми пов'язані з важкими випадками стертості, абразії, ерозії або абфракціі. Іноді більшість випадків гіперчутливості дентину тяжкого ступеня пов'язано з ранньою стадією згаданих вище пошкоджень емалеводентінного з'єднання (ЕРС), яке в недавньому часі піддавалося несприятливих впливів ззовні. Це досить важко проконтролювати, коли використовуються системи для домашнього відбілювання з використанням кап. У тому випадку, коли відбілювання проводиться в стоматологічному кріслі, лікар може ізолювати пришеечную область зубів за допомогою коффердама або захистити дентин за допомогою адгезиву.
Булімія, справжня або помилкова.
Нанесення відбілюючих агентів на поверхню зубів пацієнтам зданими захворюваннями може викликати гострий пульпіт. Пацієнти з явними психологічними проблемами повинні бути спрямовані до відповідного фахівця. В даний період часу вкрай несприятливо починати або проводити будь-які стоматологічні процедури, виняток становлять ситуації, де потрібно усунути больовий синдром. Пацієнти з булімією зазвичай потребують повного курсі реставраційного лікування, що включає вініри або коронки.
Множинний карієс зубів і негерметичні реставрації.
Зуби, відновлені реставраціями.
Зуби з видимими, зміненими в кольорі реставраціями досить важко піддаються відбілюванню, так як композитні матеріали не володіють здатністю до освітлення і, отже, стають більш видимими на тлі вибілених тканин зуба. Перед проведенням відбілювання зубів пацієнта інформують про те, що все неякісні реставрації підлягають заміні на нові після проведення процедури.
Зуби з білими матовими плямами.
Нанесення відбілюючих речовин на такі зуби значно підсилює контраст між здоровою і гіпокальціфіцірованной емаллю. В даній клінічній ситуації в поєднанні з відбілюванням може виконуватися як Мікроабразія, так і виборче сошліфовиваніє емалі зуба і пряма адгезивная реставрація.
Зуби, що вимагають проведення прямої адгезивной реставрації або ортодонтичного лікування з використанням брекет-системи.
Після проведення процедури відбілювання зубів в емалі та дентину утворюється кисень ще протягом двох тижнів. Кисень змішується з хімічними компонентами адгезиву, знижуючи його адгезивні властивості. Після проведення процедури відбілювання, лікування відкладається на 2-3 тижні до моменту повного зникнення залишкового кисню.
Це техніка зняття поверхневого шару емалі товщиною до 25 мікрон. Це дуже ефективний спосіб усунення білих або коричневих плям або шорсткостей. За протоколом використовується 18% розчин соляної кислоти і пемза. Такі продукти як Prema (Premier Dental Products) складаються з водорозчинного гелю, що містить слабку концентрацію соляної кислоти і абразивні компоненти. Гель наноситься на поверхню емалі в спеціальних гумових чашках за допомогою кутового механічного наконечника. Час нанесення гелю на поверхню одного зуба становить близько 10 секунд, потім слід ретельно промити зуб водою. Тільки після ретельного видалення гелю з поверхні зуба проводиться оцінка ступеня зміни кольору і при необхідності процес можна повторити. Після досягнення бажаного результату зуб повторно ретельно промивають водою і нейтралізують залишки розчину за допомогою бікарбонату натрію. Зуби знову промивають водою, просушують і полірують професійної фторсодержащей пастою.
Мікроабразівная техніка за методом Mdnnes.
Розчин, що складається з п'яти частин 30% перекису водню, п'яти частин 36% соляної кислоти і однієї частини діетилового ефіру наноситься прямо на змінені в кольорі ділянки зуба на 1-2 хвилини. Потім протягом 15секунд найтоншим полірувальним диском знімають з поверхні емалі її размягченную частина.