Гострі кишкові інфекції (лекція)
ТЕМА: ГОСТРІ кишкові інфекції.
Актуальність проблеми: гострі кишкові інфекції займають в структурі дитячої смертності 4-е місце, в структурі дитячих інфекційних захворювань гострі кишкові інфекції займають 2-е місце.
Гострі кишкові інфекції характеризуються не тільки високою захворюваністю, частотою випадків, але і на жаль високою летальністю. Особливо висока летальність у дітей 1-го року життя.
Гострі кишкові інфекції - це група інфекційних захворювань, що викликаються патогенним ентеробактеріями, представниками умовно-патогенної флори (УПФ), численними вірусами і характеризується ураженням шлунково-кишкового тракту з розвитком симптомів токсикозу і дегідратації (зневоднення, ексикозу).
Класифікація гострих кишкових інфекцій у дітей.
За структурою (етіології)
Дизентерія (шигельоз). Посідає перше місце серед захворювань у дітей, особливо дошкільного і шкільного віку.
Сальмонельоз. Займають 2-е місце в структурі гострих кишкових інфекцій за частотою. Уражаються діти всіх вікових груп.
Коли інфекції (ешеріхіози).
Кишкові захворювання, викликані стафілококом (в основному патогенним штамом Staphilococcus aureus), иерсиниями (зокрема Yersinia enterocolitica), ентерококом, кампилобактер, представниками умовно-патогенної флори (протей, клебсієла - абсолютно нечутлива до антибіотиків, цитробактер), гриби роду Candida (поразка всього шлунково-кишкового тракту внаслідок того що у дітей є фізіологічний імунодефіцит).
За клінічної форми захворювання (посіндромную діагноз).
Гострий гастрит, коли захворювання характеризується тільки синдромом блювання, немає розладів з боку кишечника. Це буває у дітей старшого віку при харчових отруєннях.
Гострий ентерит: відсутній синдром блювання, але є синдром діареї - стілець частий, рідкий.
Гострий гастроентерит зустрічає найчастіше: є синдром блювання, зневоднення, діареї.
У ряді випадків коли дитина хворіє на тяжку форму дизентерії симптомокомплекс реалізується в нижніх відділах і характеризується гострим колітом: тенезми, бескаловий стілець з домішкою крові.
Гострий ентероколіт - поразка всього кишечника
ПО ГИРІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Типові форми: легка, середньотяжкий, тяжкий.
Критерії визначення тяжкості: тяжкість визначається за:
вираженості симптомом інтоксикації і зневоднення
Стерті форми: убогий симптомокомплекс - кашкоподібний стілець 1-2 рази, субфебрильной одноразове підвищення температури відсутність блювоти, стан задовільний. Діагноз ставиться по бактеріологічному і серологічного підтвердження.
Безсимптомна форма: повна відсутність будь-яких симптомів. Діагноз ставлять з висіву дитини.
Бактеріоносійство. Багато педіатри коли не хочуть мати неприємностей з СЕС (з випускниками санітарного факультету) ставлять діагноз бактеріоносійство. Отже, до цього діагнозу треба ставиться обережно: бактеріоносійство - це повна відсутність клінічних проявів, є лише транзиторне, одноразове виділення мікроба. Ставити такий діагноз досить ризиковано бо можливості обстеження в амбулаторних умовах немає, і краще поставити діагноз - легка форма.
Гіпертоксична форма. Захворювання розвивається дуже бурхливо, гостро, з розвитком іноді інфекційно-токсичного шоку (1-3 ступеня), що характеризується вираженими токсичними симптомами і практично відсутністю місцевих змін (кишечник інтактен так як зміни не встигають розвинутися). При гострих кишкових інфекціях інфекційно-токсичний шок зустрічається рідко.
Етіологія: дизентерія викликається:
Shigella Sonnei (в основному 2-й ферментативний тип) - у попередні роки переважав цей штам. Shigella Flexneri (штами 2а і 4в. Штам 2а більш злісний і переважає.)
викликає найбільш важкі форми дизентерії.
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ДИЗЕНТЕРІЇ У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ.
Діти першого року життя дизентерію хворіють досить рідко, що пов'язано з відсутністю контактів, грудним вигодовуванням і антитільний захистом матері. Отже, якщо у немовляти відзначається діарейнимсиндром, то про дизентерії треба думати в останню чергу.
Захворювання протікає переважно в середньо-або легкій формі, досить монотонно, температура частіше субфебрильна, блювання рідкісна (взагалі блювота не дуже характерна для дизентерії) стілець носить характер ентерітного (високий стілець - рідкий, з дрібної слизом, зеленого кольору, калового характеру) - некласичний, з різною частотою.
У дітей раннього віку відсутній такий класичний симптом дизентерії як тенезми (позив на низ). Замість цього симптому має місце еквіваленти тенезми: перед актом дефекації дитина різко збуджений, стукає ніжками, кричить, гіперемія обличчя, виражена пітливість, тахікардія, іноді напружений живіт, а після акту дефекації всі ці явища проходять.
Нашарування інтеркурентних захворювань: якщо дитина захворює на дизентерію, то не так сама дизентерія виснажує його, скільки інтеркурентних захворювання: гнійні отити, ГРВІ, пневмонії, гнійничкові ураження шкіри, інфекція сечовивідних шляхів і так далі.
Перебіг дизентерії характеризується повільним (нерідко затяжним - понад 1.5 міс.) Монотонним перебігом, в зв'язку з частим розвитком (до 90% випадків) дисбактеріозу, що приводить до тривалого виділення мікроба (місяцями), що важко піддається лікуванню (лікування має бути варіабельний).
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТОКСИЧНУ ДИЗЕНТЕРІЇ:
Найчастіше викликається Shigella Flexneri і переважно у дітей шкільного віку (так як маленька дитина в силу недорозвиненості імунної системи не може так відреагувати на інфекцію). Початок гостре: підвищення температури до 39-40 градусів (блискавично), виражена головний біль, різке збудження в перші години супроводжується клоніко-тонічними судомами. У ряді випадку можлива втрата свідомості, може бути блювота і при об'єктивному огляді позитивні менінгеальні симптоми. Це типова клініка серозного або гнійного менінгіту, і краще такої дитини госпіталізувати. Складність діагностики полягає в більш пізньому (через кілька годин або діб) появі характерного кишкового синдрому - частого характерного стільця, тенезми, болю в животі. що сприяє неправильної госпіталізації дитини. У діагностиці допомагає:
вказівка на наявність контакту з хворим на гостру кишкову інфекцію
обов'язкова госпіталізація дитини для проведення диференціального діагнозу з менінгітом, і при необхідності проведення люмбальної пункції.
проведення комплексного лабораторного обстеження:
Посів калу на дізгруппу, коліпатогенную флору, тіфопаратіфозних групу. Проводиться 3-х кратно в перші години, добу захворювання до початку антибактеріальної терапії. Підтвердження бактеріологічне буває в 30% випадків тому потрібно обстежити як мінімум тричі.
на 5-7 день від початку захворювання треба провести серологічне дослідження: РНГА з дизентерійним діагностикумів, з повторним дослідженням через 7-10 днів.
Діагностичний титр при дизентерії викликаної Shigella Flexneri 1/200, при дизентерії викликаної Shigella Sonnei - 1/100. Діагностично важливим є наростання титру антитіл в динаміці.
При необхідності проводять ректороманоскопію, яка дуже актуальна при дизентерії.
Важкій формі ДИЗЕНТЕРІЇ з переважанням місцевих явищ (колитический або гемоколітіческій синдром). Сучасна дизентерія протікає як правило в такій формі. Початок гострий: на перший план виступають скарги на переймоподібні інтенсивні болі в нижній частині живота. Переважно зліва в проекції сигмовидної кишки. Болі посилюються перед актом дефекації - тенезми. Поряд з цим больовим синдромом з'являються і наростають симптоми інтоксикації (температура від субфебрильної до високих цифр, що визначає тяжкість перебігу захворювання) можлива блювота, в тому числі повторна, можлива поява в перші години діарейним синдрому - це головний домінуючий синдром - це частий, рідкий стілець , що містить домішки грубої тяжистость слизу, досить часто з домішкою крові, що і називається гемоколітом. У копрограмме більше кількість слизу, формені елемент крові: маса лейкоцитів (30-40). збільшення еритроцитів що не підлягають рахунку. З розвитком ерозивно-виразкового процесу в калі практично одна червона кров (треба виключити хірургічну патологію).
Сальмонельозами хворіють в розвинених країнах частіше. Зараз дуже часто збудником є Salmonella enteritidis.
Інфікування відбувається двома шляхами:
1. Харчовий шлях: при вживанні інфікованих продуктів - найчастіше це м'ясні продукти - фарш м'ясний, холодці, варені ковбаси, яйця, кура, гусак, м'ясні консерви, риба). Salmonella дуже стійка у зовнішньому середовищі.
За клінічним перебігом і шляхах зараження виділяють 2 клінічних варіанти перебігу сальмонеллезов:
1. Сальмонельоз, що протікають по типу токсико-інфекцій.
2. Контактні ( "госпітальні") сальмонельози.
Сальмонельоз, які відбуваються на кшталт ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.
КЛІНІКА: хворіють переважно діти старшого віку - школярі. Характеризується гострим бурхливим початком: перший симптом який з'являється це повторна, багаторазова блювота, нудота, відраза до їжі, можливе підвищення температури (від 38 і вище), і паралельно такому початку з'являються болі в животі: переважно в епігастрії, навколо пупка, в ряді випадків без певної локалізації, супроводжуються бурчанням, метеоризмом, живіт різко роздутий і через кілька годин з'являється рідкий, слизовий стілець, досить смердючий, з великою кількістю газів. Слиз на відміну від дизентерії дуже дрібна, змішана з каловими масами (так як уражаються верхні відділи кишечника). Стілець типу "болотної твані". Частота стільця різна: можливо до 10 і більше разів на добу. Зневоднення розвивається досить швидко при відсутності лікування (треба зробити промивання шлунка, дати пиття) або при дуже важкій формі.
Перебіг харчової токсикоінфекції різне: може бути дуже коротким, але може бути досить тривалим з виділенням з випорожнень збудника.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА на відміну від дизентерії, при сальмонельозі йде прорив збудника в кров і має місце бактеріємія, тому діагностика полягає:
На висоті лихоманки посів крові в жовчний бульйон. Кров з вени в кількості 3-5 мл призначити в приймальному покої при вступі.
Копрограма на наявність запального процесу і ферментативних змін.
Бактеріологічний посів калу на тіфопаратіфозних групу.
Посів сечі (при виписці обов'язково треба зробити так як часто з калу Salmonella НЕ висівається, а в сечі виявляється у великих кількостях). Робити в період реконвалесценції і при виписці.
Серологічне дослідження: РНГА з сальмонельозний антигеном.
Можна і потрібно зробити посів блювотних мас чи промивних вод шлунка. Якщо зробити відразу, то відповідь частіше позитивний.
Цей варіант сальмонельозу лікується досить легко.
Госпітальний сальмонельозом. Реєструється у дітей переважно першого року життя, які часто хворіють, ослаблених (тобто з поганим преморбідним фоном), новонароджених, недоношених. Протікає у вигляді спалаху в дитячих відділеннях в тому числі в пологових будинках, реанімаційних відділеннях, хірургічних відділеннях. Джерелом інфекції є хвора або бактеріоносій серед персоналу, які доглядають матерів. Коли збудник потрапляє до дитини контактно-побутовим шляхом. Спалах охоплює до 80-90% знаходяться дітей у відділенні, в зв'язку з чим відділення слід закрити і провести заключну дезінфекцію.
КЛІНІКА розвивається поволі, поступово. Інкубаційний період може подовжуватися до 5-10 днів. З'являється відрижка, відмова дитини від грудей, пиття, млявість, адинамія, втрата у вазі, спочатку з'являється кашкоподібний стілець, а далі рідкий стілець всмоктується в пелюшку, з частотою до 10-20 разів на добу. Розвивається дегідратація. У зв'язку з неефективністю антибіотикотерапії (мікроб часто резистентний) відбувається генералізація процесу з виникненням множинних вогнищ інфекції:
- інфекція сечовивідних шляхів
Найголовніший вогнище це ентероколіт.
Особливістю даного сальмонельозу на відміну від дизентерії є:
тривала лихоманка (від декількох днів до тижнів)
збільшення печінки і селезінки (гепатоліенальнийсиндром)
Може наступити летальний результат від септичного дистрофічного стану дитини.
Обов'язкове обстеження всього персоналу
Обов'язкове обстеження всіх доглядають матерів
Негайна ізоляція дитини з відділення в окремий бокс
Спостереження під час спалаху
З метою профілактики під час спалаху ефективно фагірованіе полівалентним рідким сальмонельозний бактеріофагів персоналу, які доглядають матерів, дітей. Курс 3-5 днів.
Ешеріхіозов (КОЛИ ІНФЕКЦІЯ)
Викликається групою збудників ЕПКП (ентеропатогенна кишкова паличка). Поруч з назвою E.Coli ставлять варіант серотипу (по О-антигену).
О-111, О-119, О-20, О-18
Ця група викликає важкі кишкові розлади з розвитком токсикозу і дегідратацією.
О-151 ( "Крим"), О-124
Ці збудники називаються "дізентерійноподобний" так як по клінічний перебіг захворювання схоже на дизентерію.
Викликають кишкові захворювання у дітей раннього віку, по клініці нагадує холеру.
ДЖЕРЕЛО ІНФІКУВАННЯ частіше є дорослі мати, батько, персонал для яких даний збудник не патогенів.
ШЛЯХИ ІНФІКУВАННЯ: контактно-побутовий, можливий харчової (при технологічному зараженні ешерихії можуть зберігатися в продуктах роками).
Грозним симптомом дегідратації є зниження діурезу аж до анурії, падіння артеріального тиску, тахікардія, що переходить в брадикардію, патологічний пульс.