глава 3
Резидуально-органічні нервово-психічні розлади. Психоорганический синдром. Резидуально-органічні розлади представляють групу різноманітних нервово-психічних порушень у дітей і підлітків, які є наслідком закінчився органічного церебрального захворювання.
В етіології резидуально-органічних розладів основна роль відводиться факторам, несприятливого впливу на плід в період вагітності (інтоксикації, інфекції, гіпоксії), родовим травм черепа, асфіксії новонародженого, імунологічної несумісності матері і плоду, а також постнатальним мозковим інфекцій, травм і інтоксикацій. Загальним для цієї групи розладів, слід вважати і провідну роль "фактора часу" поразки розвивається головного мозку.
Так, незалежно від етіології, несприятливий вплив у другій половині внутрішньоутробного періоду призводить до формування грубої патології, такої як: церебральні паралічі або ускладнена судорожними нападами олігофренія. Ураження мозку в перші роки життя супроводжується не стільки загальним недорозвиненням, скільки парціальними розладами деяких вищих властивостей особистості, розладі спонукань і праксису.
Нарешті, пошкодження головного мозку в молодшому шкільному і препубертатном віці проявляється енцефалопатичних, перш за все церебрастеническими, неврозоподобнимі і психопатоподібними станами. Психоорганический (енцефалопатіческій) синдром Загальну психопатологическую основу переважно енцефалопатичних форм резидуально-органічних розладів складають психоорганические синдроми.
Найбільш суттєві прояви психоорганічного синдрому у дорослих представлені в роботах Н. wflter -buel і E. bleuler: зниження пам'яті та інтелектуальної продуктивності, інертність психічних процесів, особливо інтелектуальних, труднощі перемикання активної уваги і його вузькість, а так само різноманітні афективні порушення.
В одних випадках це дратівливість, збудливість, лабільність емоцій, ейфорійний фон настрою, що чергується з дисфориями - в інших, апатія і байдужість - по-третє. Крім того, часто зустрічаються розлади вольової діяльності, посилення примітивних потягів, підвищена психічна виснаженість. Всі перераховані порушення властиві і дітям з психоорганічного синдромом.
Однак у зв'язку з морфологічної незрілістю центральної нервової системи і її інтенсивним розвитком, цей синдром у дітей має ряд особливостей, властивих тому чи іншому "рівню вікового нервово-психічного реагування". Для його позначення нерідко використовується термін "мінімальна мозкова дисфункція". У дітей молодше 4-5 років прояви психоорганічного синдрому атипових.
На перший план виступають невропатические розлади: підвищена емоційна збудливість, нестійкість вегетативних реакцій, порушення сну, нерідко з збоченням зміни періодів сну і неспання, знижений апетит, вразливість, боязкість. Спостерігається деяка затримка мовного розвитку, бідний запас слів, слабка вираженість інтелектуальних інтересів (до читання казок, сюжетних ігор), труднощі при запам'ятовуванні дитячих віршів і пісень.
Крім того, відзначаються розсіяні неврологічні симптоми. Подібний стан В. В. Ковальов позначив терміном - "невропатоподобний варіант психоорганічного синдрому". Починаючи з 4-5 річного віку, соматовегетативних розлади відступають на другий план і в структурі психоорганічного синдрому починають домінувати емоційно-вольові та рухові порушення: дратівливість, імпульсивність поведінки, недостатнє почуття дистанції, настирливість, часті зміни настрою.
У дітей шкільного віку та підлітків симптоматика психоорганічного синдрому стає ще більш різноманітною і проявляється великим обсягом порушень пізнавальних функцій, помітними стають риси особистісної недостатності. З клініко-психопатологічної точки зору, з'являється можливість виділити наступні варіанти синдрому: церебрастенический, неврозоподібних і психопатоподібний.
Церебрастенические стану резидуально-органічного генезу, так само як і астенічні стани іншого походження (соматогенного, психогенного), проявляються синдромом дратівливої слабкості, що включає з одного боку, підвищену стомлюваність, виснаженість психічних процесів, а з іншого - надмірну дратівливість, готовність до афектних спалахів. Разом з тим, вони мають і ряд особливостей.
Характерними проявами є головні болі, що посилюються в другій половині дня, вестибулярні розлади (нудота, запаморочення, відчуття нудоти при їзді на транспорті). Значно виражені афективні порушення: брутальність, вибуховість, схильність до тужливо-пригніченого настрою. Часто відзначається гіперестезія до звуків і яскравого світла.
Нерідко зустрічаються порушення вищих коркових функцій у вигляді елементів агнозии (труднощі відмінності фігури і фону), апраксии, порушень просторового орієнтування, порушень фонематичного слуху. У ряді випадків вони стають джерелом труднощів при виробленні шкільних навичок. У структуру резидуально-органічних церебрастенических станів в більшості випадків входять розлади вегетативної регуляції, нерідко з окресленими діенцефально синдромами.
Як правило, виявляється розсіяна неврологічна мікросімптоматіка, недостатність тонкої моторики, асиметрія обсягу співдружніх рухів. Незважаючи на загальну тенденцію до регредіентное течією, в динаміці церебрастенії можливі періоди обважнення симптоматики, які зазвичай спостерігаються під час другого вікового кризу і в пубертатному віці. Неврозоподібні синдроми.
Спільними клінічними ознаками резидуально-органічних неврозоподібних порушень є їх подібність з психогенними невротичними порушеннями при відсутності психотравмирующего моменту, відносна бідність і монотонний характер проявів, їх виражена "органічна забарвленість", виникнення на церебрастенические тлі і тенденція при певних умовах переходити в т.зв. органічні розлади (насильницькі руху, епілептиформні припадки, діенцефально напади).
До числа відносно частих розладів відносяться неврозоподібні страхи. Неврозоподібні страхи, як правило носять характер нападів, супроводжуються руховим збудженням і вегетативними розладами. Під час нападів діти відчувають тяжкі тілесні відчуття - недолік повітря, "зупинку серця". У підлітків напади страху супроводжуються розладами сенсорного синтезу: порушеннями схеми тіла, явищами дереалізації і деперсоналізації.
Неврозоподібні страхи відрізняються від невротичних беззмістовністю, відсутністю зв'язку з будь-якої психотравмуючої ситуацією, більшою виразністю вегетативних розладів. В інтервалах між нападами зберігається церебрастенические і Психоорганічний симптоматика.
Неврозоподібні страхи зазвичай частішають і посилюються під впливом соматичних захворювань, фізичної перевтоми і інших несприятливих впливів, тоді як психотравмирующая ситуація не робить на їх інтенсивність істотного впливу. Істероформние порушення зустрічаються надзвичайно рідко, в основному у дівчаток, і проявляються у вигляді афективно-моторних або афективно-вегетативних нападів.
Приводом до розвитку нападів може бути ситуаційний момент, але частіше за все вони виникають без зовнішнього провокації. Приступу передують стогони, ридання, крики, виразна жестикуляція.
Далі, при афективно моторних припадках хворий падає або повільно опускається, після чого слідують складні стереотипні руху, які спостерігаються на тлі звуженої свідомості протягом 10-30 хвилин і супроводжуються вираженими вегетативними реакціями (тремтіння, рясне потовиділення, почервоніння або збліднення шкірних покривів, задишка) .
Афективно-вегетативні напади проявляються у вигляді непритомних станів або нападів задишки, виникають незалежно від соматичного стану і супроводжуються стогонами, плачем, виразними рухами. Для відмежування істероформние розладів від істеричних має значення відсутність істероїдних рис особистості в преморбиде.
Напади мало пов'язані з ситуаційним моментом, не виявляється механізм умовної бажаності, глибина змін свідомості і вегетативні порушення значно глибші, ніж при істеричних припадках. Найбільш поширеними в дитячому віці є системні неврозоподібні розлади: тики, заїкання, енурез. У розвитку цих порушень грає роль не тільки придбана, але і спадково обумовлена "функціональна слабкість" певних систем мозку.
Неврозоподібні тики проявляються мимовільними стереотипними рухами, пов'язаними зі скороченням певних груп м'язів: мімічних, респіраторних, плечового пояса (миготіння, покашлювання, пересмикування плечима). Рухи ці носять "механічний" характер, одноманітні, відбуваються в одному і тому ж ритмі поза зв'язком з будь-якими захисними діями. Діти і підлітки їх не помічають і не обтяжене ними. Тікі не носять характер насильницьких і можуть бути придушені вольовим зусиллям.
На відміну від невротичних, неврозоподібних тики носять більш стійкий характер, можуть зберігатися роками з однаковою інтенсивністю, мало залежать від зовнішньої ситуації. Неврозоподібний заїкання. Як правило, розвивається на тлі більш-менш вираженого психоорганічного синдрому, що сполучається з мікроневрологіческімі порушеннями. Початкові прояви з'являються в дошкільному та дошкільному віці, часто після соматичних захворювань у дітей, що відрізняються тими чи іншими вадами мовлення. Спостерігається повторення складів, пов'язане з клонічними судомами артикуляційних м'язів, в подальшому відбувається автоматизація клонических або клонотоніческіх судом з появою мовного штампу. З цього моменту заїкання носить монотонний, практично безреміссіонний характер.
Діти аж до пубертатного віку не помічають дефекту мови, не обтяжене їм, не відчувають страху мови. Тільки в пубертатному віці може виникнути особистісна реакція з появою вторинних невротичних розладів, однак, страх мови не займає серед них провідного місця. У порівнянні з невротичним, неврозоподібний заїкання відрізняється схильністю до затяжного перебігу і резистентністю до лікувальних заходів, в тому числі логопедичних. Неврозоподібних енурез.
Виділяють два різновиди енурезу резидуально-органічного походження: дизонтогенетична (вроджене нетримання сечі, первинний енурез) і системний неврозоподібних енурез (вторинний). В основі останнього передбачається порушення ще недостатньо зміцненого церебрального механізму регуляції сечовипускання. Це порушення може бути викликано мозкової інфекцій, травмою, інтоксикацією або іншим несприятливим впливом на церебральні структури.
Неврозоподібних енурез характеризується монотонністю, тенденцією до регулярності і значною частоті, слабкою реакцією особистості на дефект і наявністю Психоорганічний симптоматики. Перебіг енурезу тривалий, часто багаторічне. Загострення зазвичай пов'язані з соматичними захворюваннями, фізичною перевтомою, порушенням водного режиму. Проте, прогноз неврозоподібного енурезу в більшості випадків сприятливий, як правило, в пубертатному віці він припиняється. Психопатоподібний синдром.
Основу психопатоподібних станів становить психоорганический синдром з порушенням емоційно-вольових якостей особистості.
Клінічно це виражається в недостатності вищих моральних установок, відсутності інтелектуальних інтересів, порушення інстинктів (розгальмування і садистическое перекручення сексуального потягу, недостатність інстинкту самозбереження, підвищений апетит), недостатньою цілеспрямованості і імпульсивності поведінки, а у дітей молодшого віку в рухової расторможенности і слабкості активної уваги.
Можливі деякі відмінності, пов'язані з домінуванням тих чи інших патологічних рис особистості, що дозволяє в ряді випадків, виділити варіанти психопатоподібних станів. В. В. Ковальов виділяє чотири основних синдроми: психічної нестійкості, підвищеної афективної збудливості, імпульсивно-Епілептоїдний і синдром порушення потягів.
Синдром психічної нестійкості поряд з описаними загальними проявами характеризується крайньою мінливістю поведінки в залежності від зовнішніх обставин, підвищеною сугестивністю, прагненням до отримання примітивних задоволень і нових вражень, з чим пов'язані схильність до виходів і бродяжництва, розкраданню, вживання психоактивних речовин, раннього початку статевого життя.
Синдром підвищеної афективної збудливості проявляється надмірною збудливістю, схильністю до бурхливих афективних розрядів з агресією і жорстокими діями. Дітям і підліткам з імпульсивно-епілептоідним психопатоподібним синдромом властиві, на ряду з підвищеною збудливістю і агресивністю, схильність до дисфориям, а також до раптових вчинків і дій, що виникають за механізмом короткого замикання, інертність розумових процесів, розгальмування примітивних потягів.
Нарешті, при синдромі порушення потягів, на перший план виступають розгальмування і перекручення примітивних потягів - наполеглива мастурбація, садистичні нахили, бродяжництво, прагнення до підпалів. Особливе місце серед резидуально-органічних психопатоподібних розладів займають психопатоподібні стани при прискореному темпі статевого дозрівання. Основними проявами цих станів є підвищена афективна збудливість і різке посилення потягів.
У підлітків - хлопчиків переважає компонент афективної збудливості з агресивністю. Іноді, на висоті афекту відбувається звуження свідомості, що робить поведінку підлітків особливо небезпечним. Відзначається підвищена конфліктність, постійна готовність до участі в сварках і бійках. Можливі періоди дисфорії. У підлітків-дівчаток на перший план виступає підвищений сексуальний потяг, яка купує іноді непереборний характер.
Досить часто у таких дівчаток виявляється схильність до вигадок, фантазій, обмовився сексуального змісту. Персонажами таких обмов виступають однокласники, вчителі, родичі чоловіка. У генезі прискореного статевого дозрівання передбачається провідна роль дисфункції передніх ядер гипоталямуса.