Глава 13 раціональне використання лікарських препаратів
За визначенням експертів ВООЗ раціональне застосування ЛЗ вимагає, щоб хворі отримували ЛЗ, що відповідатимуть їхнім клінічної ситуації, в дозах відповідають їх індивідуальним потребам, протягом адекватного періоду часу і за найменшою вартістю для них і для суспільства.
Процес раціонального лікування включає ряд етапів:
Етап 1. Формулювання діагнозу.
Чим більш деталізованої буде формулювання діагнозу, тим легше буде вибрати стандарт лікування пацієнта. Виділяють основний, супутні патологічні процеси, стадію, варіант перебігу, ускладнення. Основним захворюванням вважають не найбільш важке і / або прогностично несприятливий, а найбільш турбують в даний момент пацієнта, яке в більшості випадків і послужило причиною звернення за медичною допомогою. На цьому етапі оцінюються чинники, здатні істотно вплинути на вибір, ефективність і безпеку лікарської терапії: стать, вік, фізіологічний стан (вагітність, лактація), супутні захворювання, базисна медикаментозна терапія, аллергоанамнез, професія і т.д.
Етап 2. Визначення мети лікування.
Що лікар хоче досягти лікуванням?
Визначивши мету лікування, лікар повинен вирішити питання про доцільність призначення ЛЗ. У практиці лікаря-стоматолога використовуються найбільш часто комбінація немедикаментозної та медикаментозної терапії. При цьому застосовують такі види лікарської терапії:
ургентну (купірування невідкладних станів, які розвинулися при наданні стоматологічної допомоги)
курсову, підтримуючу, яка може бути:
симптоматичної, спрямованої на усунення або зменшення окремих проявів хвороби (купірування больового синдрому)
патогенетичної, що усуває або переважної механізми розвитку хвороби (призначення протизапальних препаратів, вітамінів, іммуннокорректоров і т.д.)
етіотропної, усуває причини розвитку хвороби (антибіотикотерапія при інфекційно-запальних захворюваннях)
профілактичної, що запобігає розвитку хвороби або її загострення (призначення вітамінів і мінералів у дітей для профілактики карієсу, антибіотики интраоперационно)
замісної, що проводиться при дефіциті біологічно активних речовин (при цукровому діабеті 1 типу)
Визначаючи мету лікування, лікар формулює конкретні клінічні ефекти, які він хоче досягти (наприклад, попередити біль при призначенні місцевих анестетиків), виділяє конкретні патогенетичні механізми, на які необхідно направити вплив (наприклад, протизапальна терапія при захворюваннях пародонту). У одного і того ж пацієнта на різних етапах захворювання може змінюватися мета лікування. Умови надання допомоги (оснащення лікувального закладу, кваліфікація персоналу) так само впливають на вибір методів лікування.
Етап 3. Вибір групи препаратів і конкретного лікарського засобу
На вибір лікаря впливають багато факторів (див. Табл. 13.1), що не тільки ускладнює раціональну фармакотерапію, але робить її, в ряді випадків, неможливою.
Таблиця 13.1. Фактори, що визначають вибір ЛЗ.
Фактори, що визначають вибір ЛЗ
Рівень професійної підготовки лікаря
Рівень розвитку системи охорони здоров'я, доступність ЛЗ
Використовувані рекомендації з лікування
Доступність достовірної, незалежної і повної інформації про ЛЗ
Вплив фармацевтичних фірм, ін. Комерційних структур
Бажання пацієнта, його родичів
У той же час одне з основних вимог сучасної медицини - це дотримання певних стандартів лікування, що дозволяє проводити найбільш можливе ефективне, безпечне та економічно найменш витратний лікування на різних етапах надання медичної допомоги.
З урахуванням цієї вимоги вибір групи і конкретного ЛЗ ґрунтується на таких критеріях: ефективність, безпеку, прийнятність і вартість.
Існує величезна кількість ліків, але всього лише 70 (?) Фармакологічних груп. Всі ліки з однаковим механізмом дії і саме з таким хімічною структурою відносяться до однієї групи. Так як активні субстанції у фармакологічній групі мають однаковий механізм дії, то їх фармакологічні ефекти достатні близькі. Таким чином, на першому місці відбору лікаря зручніше оцінювати групи препаратів і тільки потім, вибравши найбільш підходящу групу, переходити до вибору конкретного препарату усередині групи, грунтуючись на тих же умовах: ефективність, безпеку, прийнятність і вартість.
Ефективність. На цьому етапі лікар оцінює ЛЗ з точки зору досягнення поставленої мети лікування. Ліки, що не володіють достатньою ефективністю, не варто розглядати, таким чином, ефективність - найважливіший критерій вибору, який залежить від фармакодинамічних властивостей ЛЗ (див. Розділ "Загальна клінічна фармакологія"). Щоб бути ефективним ЛЗ повинен досягати потрібної концентрації в плазмі крові або тканинах (наприклад, яснах), а режим прийому ліків повинен забезпечувати належну концентрацію препарату на належний час. Тобто фармакокінетичні параметри ЛЗ мають прямий вплив на ефективність лікування (див. розділ "Загальна клінічна фармакологія"). Слід підкреслити, що лікар не може впливати на фармакодинаміку ЛЗ, але, визначаючи режим дозування, форму ЛЗ і тривалість лікарської терапії забезпечує підтримку потрібної концентрації препарату в плазмі, тканинах організму, тим самим, забезпечуючи ефективність і безпеку лікування.
Безпека. На цьому етапі з ефективних ЛЗ відбираються ті, які в найменшій мірі здатні викликати небажані дії, перш за все токсичні, які безпосередньо пов'язані з механізмом дії і хімічною структурою ЛЗ. Деякі пацієнти відносяться до групи ризику, у них найбільш вірогідні небажані дії ліків і потрібна корекція дози, що вводиться або заміна зазвичай застосовується в подібних випадках препарату на ліки резерву (табл. 13.2)
Таблиця 13.2. Групи пацієнтів підвищеного ризику.
Групи пацієнтів підвищеного ризику
Літні й старі
Які отримують інші лікарські препарати
Прийнятність (зручність в застосуванні). З точки зору лікаря найбільш зручний в застосуванні препарат, що володіє мінімальною кількістю протипоказань; лікарських і дієтичних взаємодій; існуючий у вигляді різних лікарських форм і дозувань. Важливе значення має знання лікарем властивостей даного ліки і попередній досвід його застосування. Як для лікаря, так і для пацієнта найбільш зручне використання препаратів, що мають гарну біодоступністю (див. Розділ "Загальна клінічна фармакологія") при прийомі всередину, пролонгованим ефектом, що дозволяє використовувати його один - два рази на добу. Зручніше використовувати препарати, які не потребують особливих умов зберігання.
Вартість лікування. Це один з важливих факторів, що впливає на вибір лікування, незалежно від того чи оплачується воно державою, страховою компанією або самим пацієнтом. З двох ЛЗ з приблизно рівною ефективністю і безпекою вибирається той, який дешевший. Однак при цьому враховується не вартість однієї дози або упаковки препарату, а вартість курсової дози. У вартість лікування входить так само вартість витратних матеріалів (шприци, крапельниці, перев'язувальні матеріалів тощо), професійних медичних послуг, засобів необхідних для спільного застосування (розчинники, адреналін), ЛЗ, що застосовувалися для корекції розвинулися небажаних ефектів. У вартість лікування так само входять витрати на лабораторні дослідження, проведені для контролю ефективності та безпеки проведеного лікування. У ряді випадків використання недорогого, але менш ефективного і / або безпечного ЛЗ веде до подовження термінів лікування, хронізації захворювання, подовженню термінів тимчасової непрацездатності або інвалідизації хворого і, в кінцевому підсумку, збільшення вартості лікування (див. Також Главу).
Етап 4. Виписування рецепту - у відповідність з існуючими правилами виписування рецептів.
Етап 5. Інформування пацієнта.
Пацієнту треба надати інформацію про всі можливі методи лікування і допомогти йому вибрати оптимальний варіант. Пацієнт повинен знати, з якою метою призначається ЛЗ, які зміни і як скоро відбудуться в перебіг хвороби після початку лікування. До чого призведе відмова від лікування і неправильний прийом ліків? Які небажані дії можливі, як можна попередити їх виникнення і що слід робити, якщо вони все ж з'являться? Лікар повинен пояснити, як слід приймати ліки, зберігати його, коли пацієнт повинен з'явитися на повторний прийом до лікаря і яку інформацію він повинен приготувати для лікаря. Після закінчення інструктажу треба переконатися чи все пацієнт зрозумів, попросити повторити найбільш важливу інформацію. Дотримання цих вельми простим правилам сприяє співпраці лікаря і пацієнта і значно підвищує ефективність лікування.
Етап 6. Спостереження за лікуванням.
При необхідності тривалої медикаментозної терапії процес лікування повинен постійно контролюватися лікарем, як для того щоб оцінити його ефективність, так і для якомога більш раннього виявлення небажаних дій лікарського препарату. При відсутності ефекту від лікування необхідно перевірити правильність постановки діагнозу, визначення мети лікування. Необхідно перевірити правильність вибору ЛЗ та його режиму дозування, а так само наскільки точно виконує хворий дані йому рекомендації по прийому ліків. Визначивши причини невдачі, вносять корективи в лікування. При появі небажаних дій, в залежності від їх вираженості, можливо заміни ЛЗ або призначення "терапії прикриття" (при незагрозливих життя симптомів і необхідності продовження прийому ЛЗ). При досягненні бажаного ефекту прийом ЛЗ припиняють або переходять на прийом підтримуючих доз.
На закінчення слід зазначити, що раціональне застосування ЛЗ вимагає від лікаря знань про можливі позитивні і негативні клінічних аспектах використання ліків. Саме це - ліки в умовах клінічної практики - і становить предмет клінічної фармакології, науки вивчає взаємодію лікарських засобів з організмом людини.
КРИТЕРІЇ ВИБОРУ ОСНОВНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ (ВООЗ)
- пріоритет повинен належати випробуваним лікарських засобів з доведеною ефективністю і безпекою. Слід уникати дублювання ліків і лікарських форм
- Вибір повинен проводитися з тих лікарських засобів, які пройшли контрольовані клінічні випробування або епідеміологічно вивчені і відповідні наукові дані доступні для вивчення, а так само є свідчення їх ефективності при звичайному використанні в різних ситуаціях. Новітні препарати повинні включатися в список якщо вони мають очевидну перевагу над існуючими
- кожний лікарський засіб має відповідати відповідним стандартам за якістю, включаючи, при необхідності, біологічну доступність і стабільність при відповідних умовах зберігання і використання
- одним з найважливіших критеріїв відбору є вартість лікування, особливо співвідношення вартість / ефективність для ліки або лікарсько форми - коли є два і більше ліків подібних за своєю дією, то перевага належить: (1) більш ретельно випробуваного, (2) препарату з найбільш сприятливими фармакокінетичними параметрами, (3) того препарату, який випускається місцевими, гідними довіри виробниками
- більшість лікарських форм повинні складатися з монокомпонентних з'єднань. Фіксовані комбінації субстанцій прийнятні тільки в тих випадках коли дозування кожного інгредієнта відповідає вимогам певної групи населення і коли комбінація має доведене перевагу над монокомпонентні препаратом, застосовуваним окремо для кращого терапевтичного ефекту, безпеки, зручності в застосуванні або вартості
Додаток 13.2. Порівняльна ефективність, безпеку і зручності різних лікарських форм