Дослідження ризику, комп'ютерна томографія
Кращим способом з'ясувати, чи дійсно вплив потенційного фактора ризику збільшує ймовірність захворювання, був би експеримент. Для цього осіб, які не мають в даний момент вивчається хвороби, потрібно об'єднати в групи з однаковою схильністю до цієї хвороби. Потім одну групу довелося б піддати впливу певного фактора ризику, а інша служила б контролем. У всіх інших відносинах дві групи повинні бути в однакових умовах. Різниця в захворюваності між цими двома групами можна було б віднести на рахунок фактора ризику.
Клінічні дослідження, в яких дослідник збирає дані шляхом простого спостереження подій в їх природному перебігу, не втручаючись в них активно, називаються обсервацій (observational studies). Таке більшість досліджень ризику; сюди відносяться когортного дослідження (cohort studies), про які йтиметься далі, і дослідження випадок-контроль (case control studies), що розглядаються в главі 10.
Термін 'когорта "(cohort) означає групу осіб, спочатку об'єднаних будь-яким загальним ознакою і які спостерігаються протягом певного періоду часу, щоб простежити, що з ними станеться в майбутньому. У табл. 5.1 перераховані деякі приклади використання когорт для клінічних досліджень.
Підвищення виживаності хворих на лімфогранулематоз після комбінованої хіміотерапії
Якщо потрібно отримати достовірну інформацію про ризик, то, незалежно від способу формування когорти, спостереження за нею повинно проводитися з дотриманням наступних двох умов.
По-перше, когорти повинні спостерігатися протягом терміну, що перевищує тривалість природного перебігу захворювання, що вивчається. Це необхідно для того щоб дати ризику можливість проявитися. Якщо ми хочемо з'ясувати, чи приводить опромінення області шиї в дитинстві до виникнення раку щитовидної залози, то п'ятирічне проспективне спостереження навряд чи дозволить перевірити гіпотезу про зв'язок між раком щитовидної залози і опроміненням, оскільки зазвичай період між цим впливом і проявом захворювання набагато триваліше.
По-друге, всі особи, включені в когорту, повинні простежуватися протягом всього періоду спостереження. Оскільки сам факт вибуття людей з дослідження і причини такого вибування впливають на результат, інформація, отримана на неповної когорти, може спотворити справжній стан речей.
когортні дослідження
При проведенні когортного дослідження формується група (когорта), до якої включаються особи, у яких відсутній досліджуване захворювання, але у яких воно може з'явитися в подальшому (рис. 5.2). (Наприклад, в дослідженні факторів ризику розвитку раку ендометрія всі включені в когорту жінки не повинні мати хвороб матки.) Особи, включені в когорту, класифікуються за характеристиками (потенційним факторів ризику), які можуть впливати на результат. Потім цю когорту спостерігають протягом певного періоду, щоб встановити, у кого з її учасників виникне досліджуваний результат. При цьому є можливість виявити, які з досліджуваних факторів ризику пов'язані з подальшими наслідками. Когортні дослідження називають також поздовжніми (longitudinal) - підкреслюється, що пацієнти простежуються в часі, або проспективними (prospective) - мається на увазі, що група сформована в даний час і простежено в майбутньому, або дослідженнями захворюваності (incidence) - звернуто увагу на те, що основним способом оцінки є реєстрація нових випадків захворювання протягом певного терміну.
Мал. 5.2. Методика когортного дослідження ризику
Наведемо як приклад класичне когортне дослідження, яке внесло вагомий внесок в розуміння етіології серцево-судинних захворювань.
Приклад. Фремінгемского дослідження [6] було розпочато в 1949 р для визначення факторів, пов'язаних з підвищеним ризиком розвитку ІХС. Репрезентативна вибірка загальною чисельністю 5209 чоловіків і жінок у віці 30-59 років була відібрана приблизно з 10 ТОВ осіб цього віку, проживали у Фремінгеме, - невеликому містечку поблизу Бостона (США). З включених в дослідження 5127 не страждали ІХС на момент першого обстеження і, отже, володіли тільки ризиком розвитку ІХС. Ці люди потім обстежувалися кожні два роки для виявлення ознак ІХС. Дослідження тривало 30 років і показало, що ризик розвитку ІХС пов'язаний з підвищеним артеріальним тиском, високим рівнем холестерину, курінням, порушенням толерантності до глюкози і гіпертрофією лівого шлуночка. Були виявлені суттєві відмінності ризику розвитку ІХС між тими, хто не мав жодного з цих факторів, і тими, у кого були присутні всі фактори.
Історичні когортного дослідження
Існує два способи проведення когортних досліджень (рис. 5.3). Когорта може бути сформована в даний час і простежено в майбутньому (проспективне когортне дослідження, concurrent cohort study) або виділена за архівними документами і простежено до теперішнього часу (ретроспективне когортне дослідження, historical cohort study).
Розглянуті нижче гідності і недоліки приблизно в рівній мірі відносяться до паралельних і до історичних ко-Гортні досліджень. Однак ці два види проспективних досліджень розрізняються за якістю одержуваних даних. У проспективних дослідженнях збір даних здійснюється безпосередньо для цілей дослідження з повним розумінням поставлених завдань. Це дозволяє уникнути систематичних помилок, які можуть знизити точність даних. Збір даних для ретроспективних когортних досліджень проводиться за архівними даними (зазвичай по історіям хвороби), де вони фіксувалися незалежно від цілей дослідження. Такі дані не завжди відповідають вимогам, що пред'являються до суворих наукових досліджень.
Мал. 5.3. Історичне і паралельне когортного дослідження
Переваги та недоліки когортних досліджень
Деякі переваги і недоліки когортних досліджень з вивчення факторів ризику узагальнені в табл. 5.2. Когорт-ні дослідження ризику - найкраща заміна істинного експерименту в ситуації, коли експеримент неможливий. Вони засновані на тій же логіці, що і клінічні випробування, і дозволяють виявити вплив можливого фактора ризику, уникаючи систематичних помилок, які неодмінно виникають, якщо оцінка впливу проводиться вже після того, як став відомий результат.
Переваги та недоліки когортних досліджень
на початку дослідження)
Інший недолік когортних досліджень обумовлений тим, що особи, включені до групи, зазвичай живуть вільно, а не під контролем дослідників. Для підтримки контакту з ними потрібні значні зусилля і кошти. Тому когортного дослідження коштують дорого, іноді мільйони доларів.
Оскільки витрати часу і грошей обмежують використання когортних досліджень, вони застосовуються для отримання відповідей лише на найважливіші питання. Це послужило стимулом до пошуку менш трудомістких і дорогих, але достатньо надійних методів оцінки ризику. (Найбільш поширений з них -дослідження випадок-контроль, обговорюється в главі 10.)
У науковому аспекті основний недолік обсервацій, включаючи когортного, полягає в тому, що вони більшою мірою, ніж експериментальні, схильні до систематичних помилок. Особи, які відчувають вплив фактора ризику, при природному перебігу подій за багатьма показниками відрізняються від групи порівняння, на яку цей фактор не впливав. Якщо ці відмінності мають відношення до розглянутого захворювання, то вони можуть вплинути на будь-які зв'язки, що існують між передбачуваним фактором ризику і захворюванням.
Звідси головна вимога до обсерваційних досліджень: щоб усунути "заважають" відмінності між основною і контрольною групами, слід максимально наблизити дослідження до умов експерименту. "Заважає" вважаються такі відмінності, які приховують від дослідника справжні причинно-наслідкові зв'язки. Один із способів усунення таких відмінностей ілюструється нижче.