Діагностика шизотипического розлади
9. Епізоди спонтанних бредоподобное станів з ілюзіями, слуховими галюцинаціями.
Диференціальний діагноз з простою шизофренію і динамікою шизоидного розлади особистості настільки складний, що цей діагноз по можливості уникає.
Лікування шизотипический розлади:
Лікування засноване на короткочасному застосуванні нейролептиків в малих дозах і акценті на психотерапії із застосуванням методів групою терапії, психоаналізу
134. Психотерапія хворих з органічним (травматичним)
Лікування здійснювалося в малих групах і включало різні форми раціональної психотерапії - групові заняття з використанням прийомів "психотерапевтичного дзеркала", "корекції масштабу переживання", "лікувальної перспективи", музикотерапії, що сприяють виробленню адаптивних установок і мобілізації власної активності хворих. Істотне місце відводилося елементам психогимнастики, рухової терапії, найбільш адекватним для вирішення завдань емоційної і моторної активації хворих. З метою опосередкованого впливу на локальний дефект використовувалися різні ігрові методики і спеціальні прийоми ідеомоторного тренування. Велике значення набувала сімейна психотерапія - роз'яснювальна робота з родичами хворого з метою їх орієнтації на адекватне ставлення до пацієнта і його захворювання, а також навчання навичкам догляду за хворими.
135. Психотерапія розладів зрілої особистості (психопатії).
Параноїдне розлад особистості (паранойяльная психопатія) - тенденція приписувати оточуючим злі наміри; схильність до про-разованию надцінних ідей, найважливішою з яких є думка про особливе значення власної особистості. Найчастіше зустрічається у чоловіків. Групою підвищеного ризику є особи, що сформувалися в умовах різних комунікативних обмежень (представники національних меншин, емігранти, глухі і т.д.). Грають деяку роль і генетичної-ські чинники (в сім'ях хворих відмічена підвищена захворюваність на шизофренію та маренням). Сам хворий рідко звертає-ся за допомогою, а якщо його направляють родичі, то при розмові з лікарем він заперечує прояви розлади особистості. Особливу групу складають фанатичні особистості (фанатики).
Лікування здійснюється амбулаторно, але при появі ажитації або агресії - в стаціонарі. Оптимальним підходом є підтримай-вающая індивідуальна психотерапія (групову терапію ці пацієнти переносять погано, а поведінкова здається їм зайво примусової). До медикаментозного лікування вони ставляться підозріло і ефекту від нього зазвичай не відзначають. Проте при епізодах тривожної ажі-тації необхідно короткочасне призначення транквілізаторів (діа-зепам, феназепам), а при виникненні бредоподобное тлумачень - нейролептиків в невеликих дозах (галоперидол, тріфтазін, сонапакс, неулептил).
Шизоїдний розлад особистості. Хворі замкнуті і не загального-тельно, не здатні до теплих емоційних відносин з оточуючими, інтерес до сексуальних контактів знижений, вони схильні до аутістіческому фантазування і занурення в свій внутрішній світ (інтравертированість), розуміння і засвоєння загальноприйнятих норм поведінки утруднено, що проявляється в ексцентричних вчинках . За деякими даними шизоїдні розладом особистості страждають до 7,5% всього населення, переважають чоловіки (2. 1). Ймовірна роль генетичних факторів.
Страждаючі шизоїдні розладом особистості зазвичай живуть своїми незвичайними інтересами і захопленнями, в яких можуть досягати великих успіхів. У зв'язку з особливостями особистості вони легко переносять позбавлену будь-якої престижності, монотонну діяльність на самоті, що здається іншим нестерпно нудною. Характерна часта захопленість різними філософськими навчаннями, ідеями удосконалення життя, схемами по-будови здорового способу життя (за рахунок незвичайних дієт або спортивних занять), особливо, якщо для цього не треба безпосередньо мати справу з іншими людьми. Саме серед них багато диваків, ревнивців, правдо-шукачів, реформаторів. У шизоидов може виявитися досить високим ризик пристрасті до наркотиків або алкоголю з метою отримання удоволь-наслідком або поліпшення контактів з оточуючими.
Лікування. Пацієнти цієї групи по визначенню нездатні до встановлення стабільних психотерапевтичних відносин. Може ока-тися корисним проведення сімейної або подружньої терапії. Медика-ментозное лікування покликане вирішувати завдання контролю над супутніми тривожно-депресивними симптомами, імпульсивністю. До призначення транквілізаторів і барбітуратів треба підходити з обережністю, враховувати-вая, що ці пацієнти представляють собою групу підвищеного ризику розвитку токсикоманії. З нейролептиків переважно галоперидол, сонапакс, неулептил. Як коректора епізодів агресивної поведінки добре зарекомендували себе препарати солей літію.
Діагноз встановлюють на підставі наступних критеріїв: 1) від-четлівая тенденція до несподіваних вчинків без урахування їх наслідків; 2) тенденція до сварок і конфліктів, що підсилюється при воспрепятствова-ванні імпульсивних дій або осудженні їх; 3) схильність до вспиш-кам люті і насильства з нездатністю контролювати експлозівное по-буждение; 4) лабильное і непередбачуване настрій.
Істеричний розлад особистості (істерична психопатія) - надмірна емоційність і прагнення до залучення уваги, які проявляються в різних життєвих ситуаціях. Це розлад особистості переважає у жінок, часто поєднуючись з соматизированной розладом і алкоголізмом. Формування істеричної психопатії завершується в 12-17 років. Вважають, що труднощі в міжособистісних відносинах в дитинстві долалися за допомогою театрального поведінки. Основна риса: пошук уваги до себе оточуючих. Пацієнти непостійні в своїх прив'язати-стях, примхливі, виявляють непереборне прагнення завжди бути в центрі уваги, викликати до себе співчуття або здивування (не важливо з якого приводу). Останнє може досягатися не тільки екстравагантним зовнішнім виглядом, хвастощами, брехливістю, уяву, а й наявністю у них «таінст-ських» хвороб, які можуть супроводжуватися вираженими вегетатів-ними пароксизмами (спазми, відчуття задухи при хвилюванні, нудота, Афоня, оніміння кінцівок і інші розлади чутливості). У бесіді з лікарем хворі схильні до деталізованому розповіді про себе, супроводжуваному барвистими метафорами, театральної жестикуляцією та інтонацією. Зазвичай досить безвідповідальні і ледачі вони стають живими і енергійними, коли впевнені, що їх діяльність буде помічена. Коли вони прагнуть привернути до себе увагу своєю слабкістю і безпорадний-ністю, то природно стають постійними відвідувачами лікувальних установ, пред'являючи скарги на нестерпні фізичні та душевні страждання. Саме нестерпне для хворих - байдужість з боку оточуючих, в цьому випадку надається перевага навіть роль «негативного героя». Підвищена залежність від визнання себе оточуючими робить їх надмірно довірливими і наївними. Представникам обох статей свойст-венно акцентувати свою сексуальну привабливість, для чого викорис-ся фривольність, флірт, карикатурне підкреслення своєї неотра-зімості (при цьому, однак, нерідкі психосексуальні дисфункції - анор- газмія у жінок і імпотенція у чоловіків). «Підвищена сугестивність» хворих істерією носить вельми виборчий характер: їм легко навіяти то, чого вони чекають або що задовольняє якусь їх схильність; в про-тивно випадку від «сугестивності» не залишається і сліду.
Діагноз встановлюють при наявності, щонайменше, чотирьох з наступних критеріїв: 1) театральність поведінки або перебільшене ви-ражение почуттів; 2) сугестивність, легке підпорядкування впливу оточуючих людей або ситуацій; 3) поверхнева і нестійка емоційність; 4) постійний пошук збуджуючих переживань і такої діяльності, в якій пацієнт знаходиться в центрі уваги; 5) неадекватне подчер-кивання своєї сексуальності і звабника (зовнішністю і пове-ням).
Лікування. Медикаментозна терапія (в найширшому діапазоні - від заспокійливих мікстур до невеликих доз нейролептиків - в залежності від ступеня вираженості і ведучого симптому) доцільна лише у випадках декомпенсації. При психомоторному збудженні і дисфорії застосовні всі препарати з седативною дією: транквілізатори (діа-зепам, феназепам), трициклічні антидепресанти (герфонал, доксепин, амітриптилін, лерівон). Хороший ефект дають повторні внутрімишеч-ні ін'єкції тизерцина (1,0-2,0), а також призначення більш «м'яких» нейролептиків: сонапакс, еглоніл, неулептил, терален. Найбільш адекватним психотерапевтичним методом при цьому розладі вважається псіхоана-політично орієнтована індивідуальна і групова терапія.
Обсесивно-компульсивний розлад особистості (псіхастеніче-ська психопатія) - заклопотаність порядком, прагнення до досконалості, контролю над психічною активністю і міжособистісними відносинами на шкоду власній гнучкості і продуктивності. Розлад частіше зустрів чає у чоловіків, особливо у старшого серед братів і сестер. Відзначається генетична зацікавленість (представленість розлади серед прямих родичів хворих достовірно вище, ніж в популяції).
Пацієнтам властива надмірна заклопотаність правильністю, упо-рядочіваніем всього і вся, деталями, охайністю і прагненням до вдосконалення-шенствует, що значно звужує їх пристосувальні можливості до навколишнього світу. Хворі позбавлені одного з найважливіших адаптивних механізмів - почуття гумору і завжди серйозні. Вони мають високу працездатність, але лише тоді, коли не потрібно гнучкого приспособле-ня до мінливих умов роботи. Такі особистості готові присвятити себе роботі на шкоду сім'ї та друзям. Їм не властива спонтанність і импуль-ність; вони нетерпимі до всього, що загрожує порядку і досконалості; створені ними шлюби зазвичай довготривалі, коло друзів вузьке. Постійні сумніви в прийнятті рішень викликані страхом зробити помилку, що отруює їм радість від роботи, але той же страх заважає їм змінити місце діяльності. У пізньому віці, коли стає очевидно, що досягнутий ними професійний успіх не відповідає первинним очікуванням і докладеним зусиллям, підвищений ризик розвитку депресивних епізодів і соматоформних розладів.
За загальним визнанням фахівців, провідна роль в лікуванні психопатії повинна належати психотерапії. Лише за допомогою психотерапії можна змінити установки особистості, внести корекцію в уявлення особистості про своє «я» і допомогти їй знайти шляхи побудови правильних міжособистісних взаємин. Методи психотерапії можуть бути різні: індивідуальний і колективний. Конкретні форми, види психотерапії застосовуються з урахуванням форми психопатії, особистісних особливостей і проблем пацієнта. У ряді західних країн у зв'язку з психодинамическими поглядами на природу психопатій їх лікування проводиться головним чином за допомогою психоаналізу. Метою такого лікування є виявлення підсвідомих комплексів, отреагирование їх хворим, корекція поведінки. Психоаналіз проводиться індивідуально місяцями і роками. З цими ж цілями застосовується і психодрама. У спеціально розігруються сценах, де хворий може бути учасником або глядачем, представляються епізоди з його життя в дитинстві з метою допомогти йому відреагувати хвороботворні комплекси. Однак, на жаль, відсутні скільки-небудь узагальнені показники психотерапії особистісних розладів (психопатій).
Психотерапевтичний підхід, починаючи з встановлення перших же контактів з пацієнтом, повинен орієнтуватися на тип психопатії, відповідати типу особистості. Інший паралельний шлях повинен спиратися на розвиток особистості, становлення душевної зрілості, механізми особистісного зростання. Цей шлях веде до нормалізації характеру, формування механізмів і навичок, що сприяють вмінню впоратися з ситуацією, раніше веде до декомпенсації. Психотерапія здійснюється в індивідуальній, частіше в груповій формі, яка дозволяє пацієнтам краще оцінити свої реакції на життєві труднощі, виявити індивідуально-нестерпні ситуації, що сприяють декомпенсації, продемонструвати реакції групи на їх поведінку. Головне, чого дозволяє домогтися групова психотерапія, це навчити передбачати наслідки своєї поведінки і коригувати його в конкретних умовах. Рекомендується проводити лікування пацієнтів з психопатіями в малих группах.Пріменяются дискусійні форми та інші техніки.
Групова психотерапія спрямована на підвищення самооцінки, на посилення почуття відповідальності за свою поведінку, пошук шляхів для сімейної реадаптації, розширення часової перспективи, руйнування неадекватних механізмів психологічного захисту.
Великий інтерес представляє досвід використання при психопатіях «клінічної психотерапії творчістю» (Бурхливо). Терапія творчим самовираженням, глибоко індивідуалізована, заснована на тонкому знанні особливостей психопатичної особистості, її структури, клінічного стану, включає в себе створення творчих творів (на заняттях живописом, скульптурою, художньою фотографією), спілкування з природою та ін. Бурхливо вказує на три лікувальних фактора при психотерапії даним методом:
1) повернення власної індивідуальності,
3) виникнення контактів, спілкування з іншими людьми завдяки своїй творчості.
Важливе значення при психопатіях набуває сімейна психотерапія (Ейдеміллер, Юстицкис і ін.).
136. В основі екзистенційно-аналітичної роботи з депресивними людьми лежить феноменологічне розуміння депресії як втрати переживання цінності життя. Процес психотерапії включає ряд послідовних кроків, які підводять до роботи з глибинними корінням депресії - з порушенням фундаментальних відносин з життям. В процесі лікування пацієнти повинні знайти новий грунт, завдяки відтворенню здатності відчувати фундаментальну цінність життя і формуванню нової установки (головним чином в процесі терапевтичних відносин і переживання смутку).
Ця мета передбачає ряд підготовчих і супроводжуючих дій, спрямованих на те, щоб розм'якшити, «розтопити» затверділі в депресивному стражданні блокують структури психіки і відкрити особистість для процесу зміни.