Cldh значення комп'ютерної томографії в доверіфікаціонной діагностиці об'ємних утворень
Сьогодні технологія конусно-променевої комп'ютерної томографії (КЛКТ) дозволила при мінімальній дозі опромінення, отримати істинно багатоплощинні і 3D-зображення структур щелепно-лицевої ділянки та дала поштовх до великого обсягу досліджень з метою діагностики та оцінки патології в області голови та шиї.
Новоутворення черепно-щелепно-лицевої ділянки по відношенню до новоутворень інших локалізацій становить 8-22% [1, 2, 3]. В останні роки спостерігається значне збільшення досліджень органів голови і шиї і, як результат, збільшення кількості діагностованих новоутворень цих анатомічних областей.
До об'ємних утворень щелепно-лицевої ділянки відносяться доброякісні та злоякісні пухлини, пухлиноподібні ураження, а також кісти, що відрізняються деструктивним ростом. Існує величезна кількість літератури присвяченій цьому питанню. Різноманіття морфологічних і гістологічних форм, а також клінічних проявів призвело до введення великої кількості термінів і класифікацій [5]. Плутанина в медичній літературі, присвяченій цьому питанню викликає, значні труднощі при проведенні досліджень.
Потрібно відзначити, що в початковому періоді свого розвитку об'ємні освіти не відрізняються специфічністю симптомів [4,5], саме тому важко розпізнавання істинної природи деструктивних процесів і затягуються терміни виявлення пухлин.
Безумовно, остаточна діагностика всього різноманіття об'ємних утворень базується на результатах патоморфологічного дослідження матеріалу біопсії, яка з великою точністю дозволяє верифікувати неопластичний процес. Але складна анатомія голови часто накладає обмеження у створенні доступу для отримання матеріалу з пухлини або просто виявляється неможливим. Саме в таких випадках, попередня, доверіфікаціонная діагностика на основі даних комп'ютерної томографії стає надзвичайно важливою, а грамотний системний підхід до читання досліджень і знання рентгенсімеотікі набувають величезного значення [6, 7].
Аналіз даних комп'ютерної томографії дозволяє:
1. констатувати наявність об'ємного утворення,
2. визначити його поширеність,
3. дати характеристику кордонів і тіні,
4. виявити ураження в глибину лицьового і мозкового черепа, залученість в патологічний процес жувальних і мімічних м'язів, м'язів очі, зорового нерва, очних яблук, вмісту крилоподібні-піднебінних і підскроневої ямок, ретромандібулярний, носоглоткових і окологлоточних просторів
5. контролювати післяопераційні зміни
Саме ці характеристики дозволяють отримати інформацію про стадію розвитку патології, її поширеності та вибрати адекватну тактику лікування, в тому числі хірургічного.
Наведені нижче клінічні випадки дають уявлення про основні ознаки, які необхідно знати при диференціації злоякісного новоутворення ЧЛО і відмінні риси їх від доброякісного об'ємного утворення [6,9].
1. інфільтративний остеолиз кісткових структур, як результат порушення балансу руйнування і утворення кісткової тканини;
2. неоднорідність структури тіні, контури тіні нерівні;
3. відсутність чітких меж по відношенню до навколишніх тканин;
4. щільність тіні від + 14HU до + 72HU (характеристика тільки для спіральних томографів);
5. наявність в тіні неоплазми кісткових фрагментів неправильної форми з ознаками інфільтративного остеолиза по периферії.
Клінічний випадок №1
Пацієнт, чоловік, 19 років звернувся зі скаргами на припухлість лівої середньої третини особи (Рис. 1).
Мал. 1. КТ свідчить про остеосаркомі, пухлинний інфільтрат відбувається з передньої стінки верхньої щелепи зліва, з залученням альвеолярної кістки (остеоліз).
Клінічний випадок №2
Пацієнт чоловік. 16 років, в анамнезі видалення зуба рік тому. Звернувся зі скаргами на різке збільшення обсягу обличчя зліва, дисфагію і труднощі при розмові в зв'язку з тиском пухлинної маси на глотку (Рис. 2,3).
Мал. 2. КТ свідчить про остеосаркомі, вражена ліва половина верхньої щелепи, залучені крилоподібний відросток і нижня щелепа з інфільтрацією в вигляді сонячних променів і вираженою периостальною реакцією. Асоційовані деформація і набряк м'яких тканин.
Мал. 3. 3d-реконструкція остеосаркоми з деформацією і набряком м'яких тканин.
Беручи до уваги ці рентгенологічні діагностичні ознаки, необхідно пам'ятати, що вони не абсолютно достовірні. Рідко, але все ж вони можуть проявлятися і при доброякісних пухлинах і об'ємних утвореннях ЧЛО, що мають різний генез [6, 8].
Основні відмінні КТ ознаки доброякісних пухлин і пухлиноподібних захворювань ЩЛД, які мають диференційно-діагностичне значення, наведені на клінічних прикладах № 3, 4, 5 і полягають в наступному:
1. зміщення, деформація кісткових структур, супроводжувані остеопенией з поступовим витончення кістки аж до появи дефектів;
2. деструкція кістки від тиску, а не інфільтративний остеолиз (основна ознака диференціації злоякісних пухлин);
3. неоднорідність структури тіні за рахунок облаковідние утворень більшої щільності. а не кісткові фрагменти всередині тіні.
Клінічний випадок №3
Пацієнт чоловік. 50 років, в анамнезі операція видалення амелобластоми в межах мабуть здорових тканин. Звернувся зі скаргами на повторне розвиток пухлиноподібних освіти (Рис. 4).
Мал. 4. КТ свідчить про рецидив кістозної форми амелобластоми.
Уражено тіло нижньої щелепи більше справа, визначається «здуття» і нерівномірне стоншення передньої пластини тіла щелепної кістки, велика ділянка деструкції з чіткими, поліциклічних контурами, неправильної овальної форми, розмірами 4,5 х 3,5 х 3,0 см. Кортикальний шар передньої поверхні щелепи значно истончен, місцями не визначається, периостальная реакція відсутня. У патологічно зміненому ділянці видно перегородки і вапняні включення. Праве ментальне отвір і дистальний відділ каналу правого нижнеальвеолярного нерва не визначається.
Клінічний випадок №4
Пацієнт чоловік. 32 роки (Рис. 5).
Мал. 5. КТ свідчить про об'ємному освіту нижньої щелепи, що вимагає верифікації.
Вражена права гілка нижньої щелепи. Визначається об'ємне кістозне освіту, овальної форми з чіткими поліциклічних контурами, що заміщає весь вінцевий відросток і розповсюджується на суглобовий відросток. Обсяг кістки збільшений за рахунок здуття. Кортикальний шар значно истончен, місцями не простежується. Канал нижнеальвеолярного нерва впритул прилягає до утворення, верхня його стінка в проксимальному відділі не простежується. У подьязичная області праворуч видно лімфовузол, розмірами 1,7 на 0,9 см.
Клінічний випадок №5
Пацієнт чоловік. 17 років. КТ-дослідження підтверджує наявність новоутворень (Рис. 6,7).
Мал. 6. Ортопантомограмма пацієнта з одонтогенними кератокіста.
КТ свідчить про наявність множинних одонтогенних кератокіста. Визначаються множинні овальні, зубосодержащей порожнини, з чіткими рівними справа і поліциклічних контурами зліва, однорідної рентгенпрозрачності. У тілі і гілках нижньої щелепи освіту поширюється уздовж кістки від премолярів праворуч і молярів зліва і до вершин мищелкових відростків. Кісткові структури незначно збільшені в розмірах за рахунок здуття, кортикальні пластини стоншені. Дивергенція коренів зубів № 43, 44. Об'ємні зубосодержащей освіти верхньої щелепи вросли в верхньощелепні синуси, займаючи практично весь обсяг, а праворуч - поширилося в підскроневої ямку.
Мал. 7. КТ дослідження свідчить про наявність множинних одонтогенних кератокіста.
Висновки: Дослідження комп'ютерної томографії абсолютно необхідні для підтвердження наявності об'ємного утворення, визначення ступеня його поширеності та залучення суміжних анатомічних структур, постановки доверіфікаціонного діагнозу, що дозволяє обгрунтувати вибір методу лікування і спосіб його реалізації. При цьому важливо описувати з особливою подробицею кордону тіні, характеристику змін з боку кісткових структур, в тому числі і кісткових фрагментів, що виявляються всередині тіні, відзначати переважання ознак інфільтративного остеолиза або остеопенії кісткових структур від тиску, в якій стадії цього процесу вони виявляються. За влучним висловом цих ознак часто можна судити про швидкість росту пухлини і активності процесу руйнування кісткових структур, що виявляється дуже важливим, при постановці доверіфікаціонного діагнозу.