цитомегалия лікування
Цитомегалия - це вірусне захворювання, що характеризується появою в тканинах і органах своєрідних гігантських клітин з внутрішньоклітинними включеннями. Місцем первинної фіксації вірусу є слинні залози. Хворіють цитомегалії діти, переважно грудного віку.
Цитомегалічний зміни у новонароджених доводять можливість трансплацентарного зараження; встановлено і аліментарний шлях передачі вірусу через молоко матері. Вірус цитомегалії діє на плід в усі періоди внутрішньоутробного розвитку і може бути причиною ембріопатіі. фетопатии. недоношеності і мертвонароджуваності.
Розрізняють локалізовану і генералізовану форми цитомегалії. При локалізованої формі уражаються слинні залози і регіонарні лімфатичні вузли. При генералізованої формі частіше уражаються нирки. легені, печінка. підшлункова і щитовидна залоза. наднирники, гіпофіз, шлунково-кишковий тракт, мозок і ін. Процес закінчується розвитком фіброзу органу. Цитомегалия може протікати як сепсис або гемолітична хвороба новонароджених. При цьому спостерігаються явища токсикозу, виражена жовтяниця, гепатоспленомегалія, підшкірні крововиливи. Можуть бути судоми. парези і паралічі, гідроцефалія, симптоми інтерстиціальної пневмонії (задишка, ціаноз). У крові - анемія, еритробластоз, тромбоцитопенія. Методи специфічного лікування і профілактики не розроблені. Застосовують при лікуванні стероидную терапію (преднізолон) протягом 10- 30 днів (по 0,8-1 мг / кг ваги на добу), повторне введення гамма-глобуліну (по 3 мл через два дні внутрішньом'язово). Для придушення вторинної інфекції в гострий період застосовують антибіотики.
Цитомегалия (від грец. Kytos - клітина і megalos - великий; синонім: cytomegalia infantum, інклюзіонная цитомегалия, хвороба генералізованих включень) - вірусне захворювання, що характеризується утворенням в тканинах і органах гігантських клітин з великим внутрішньоядерні включення.
Етіологія і патогенез. Вірус цитомегалії вражає не тільки людини, але і тварин. Однак зараження тварин для діагностичних цілей неможливо, так як вірус має суворої видовою специфічністю. При посіві на тканинну культуру ембріональних людських фібробластів вірус надає Цитопатогенні ефект. У сироватці хворого виявляють специфічні антитіла.
Місцем первинної фіксації вірусу є слинні залози. Привушні залози уражаються частіше, ніж підщелепні і під'язикові. Хворіють переважно діти грудного віку (частіше 4-б міс.). Захворювання дітей старшого віку і дорослих є казуїстикою. Цитомегалічний зміни у мертвонароджених доводять можливість трансплацентарного зараження. Шляхи передачі вірусу після народження не з'ясовані. Вірус цитомегалії діє на плід в усі періоди внутрішньоутробного розвитку і може бути причиною ембріопатіі, фетопатии, недоношеності і мертвонароджуваності. Поширення вірусу в організмі відбувається гематогенним шляхом, про що свідчить наявність васкулітів в уражених органах. Локалізована форма цитомегалії характеризується ураженням слинних залоз і регіонарних лімфатичних вузлів. Можливість виремии при цій формі хвороби не виключає розвитку загального токсикозу навіть без генералізованого ураження інших органів.
Генералізація інфекції настає частіше внаслідок попереднього послабляє організм патологічного процесу, рідше виникає самостійно.
Патологічна анатомія. Вид клітин тканин і органів з цитомегалічний перетворенням нагадує очей сови. Включення, яке вірус дає в ядрі клітин, досягає 8-10 мк в діаметрі. Навколо включення є зона просвітління, облямована ядерної оболонкою, контури якої підкреслені скупченням хроматину і нуклеоламі. Ядро розташовується в цитоплазмі ексцентрично. У цитоплазмі теж виявляються включення і зерна нуклеопротеидов. Ядерне включення в експерименті утворюється на 12-15-й день після зараження, цитоплазматическое - через 6-8 днів після появи ядерного. При локалізованої формі макроскопически слинні залози можуть бути злегка збільшені, повнокровні. Регіонарні лімфатичні вузли соковиті, повнокровні; в рідкісних випадках помітно збільшені, що супроводжується клінічними симптомами лімфаденіту. Мікроскопічно в епітелії проток і секреторних відділів слинних залоз виявляються типові гігантські клітини з включеннями (рис. 1); потрапляючи в просвіт проток, вони виявляються в мазках із слини. В інтерстиції залози розвиваються лімфогістіоцитарні інфільтрати і гранульоми. Процес закінчується розвитком фіброзу органу. У регіонарних лімфатичних вузлах - ретикулярна гіперплазія. зрідка гігантські цитомегалічний клітини.
При генералізованої формі частіше уражаються нирки і легені, потім (в порядку спадання частоті) печінка, підшлункова залоза, щитовидна залоза, надниркові залози, гіпофіз, шлунково-кишковий тракт, мозок, око (сітківка), міокард. У всіх перерахованих органах вірус цитомегалії дає освіту характерних гігантських клітин, розвиток лімфогістіоцитарного інтерстиціальних інфільтратів і формування гранулем з світлих ретикулярних і лімфоїдних клітин. Процес завершується фіброзом. У нирках цитомегалічний зміни локалізуються переважно в клітинах проксимальних відділів нефрона (рис. 2); в проміжній тканині - картина інтерстиціального нефриту. Злущування цитомегалічний клітин в просвіт канальців дозволяє їх виявити в сечі. У легких - інтерстиціальна і катарально-десквамативна пневмонія, перібронхіту і периваскулярні інфільтрати. Цитомегалічний клітини спостерігаються в бронхіальному і альвеолярному епітелії (рис. 3) і можуть бути виявлені в мокроті. У печінки цитомегалічний зміни відзначаються переважно в епітелії жовчних ходів з розвитком підгострого продуктивного гепатиту. У головному мозку зміни локалізуються переважно в субепендимарного зоні мозкових шлуночків. Тут спостерігаються вогнища некрозів з звапнінням. Цитомегалічний зміни відзначаються в клітинах глії, епендими і судинних сплетінь, в гангліозних клітинах. У шлунково-кишковому тракті цитомегалічний зміни епітелію слизових оболонок супроводжуються катаральними і виразковими процесами. Поразка вірусом цитомегалії підшлункової залози деякі дослідники вважають причиною кістозного фіброзу (див. Муковісцидоз).
Генералізована форма цитомегалії часто супроводжується геморагічним діатезом у вигляді петехій на шкірі і геморагій у внутрішніх органах і наявністю реактивного еритробластозу (див. Еритробластозу реактивні) з утворенням вогнищ екстрамедулярного кровотворення в печінці, селезінці, лімфатичних вузлах.
При внутрішньоутробної генералізації процесу в ембріональному періоді виникають пороки формування органів (нирок, легенів, мозку, печінки, шкіри та ін.); в плодовому - порушення тканинного диференціювання і важкі циротичні зміни (наприклад, в печінці, підшлунковій залозі і т. д.).
Макроскопічний діагноз генералізованої цитомегалії скрутний і може бути запідозрений при наявності геморагічного діатезу в поєднанні з пневмонією, гепатоспленомегалією, загальною жовтяницею і явищами енцефаліту. Особливо слід думати про можливість генералізованої цитомегалії у випадках поєднання перерахованих змін з вадами розвитку органів. Остаточний діагноз встановлюється тільки після гістологічного дослідження. Рекомендується в усіх випадках смерті дітей до року або до 1,5 років життя досліджувати слинні залози, а особливо у мертвонароджених і у плодів. Таке масове дослідження виявляє зараженість вірусом цитомегалії від 8 до 32% (за даними Есбаха).
Мал. 1. цитомегалічний метаморфоз клітин епітелію вивідних проток слинної залози.
Мал. 2. цитомегалічний метаморфоз однієї з клітин проксимального відділу звивистих канальців нирки з проліферацією ретикулярних елементів в інтерстиції.
Мал. 3. цитомегалічний метаморфоз альвеолярного епітелію легкого; в альвеолярних перегородках лімфомоноцітарная проліферація.
Клінічна картина і симптоми. Перебіг цитомегалии може бути гострий, підгострий або затяжне. Підгострий перебіг може закінчитися трагічно.
У деяких випадках цитомегалия може протікати як сепсис. Клінічні прояві локалізованої форми цитомегалії слабо виражені і зазвичай не діагностуються. Клінічні прояви генералізованої форми цитомегалії різноманітні і залежать від ураження того чи іншого органу і від віку хворого.
При вродженої цитомегалії нерідко діти народжуються недоношеними, з різними вадами розвитку (серцево-судинної, сечо-статевої, кісткової системи, шлунково-кишкового тракту, очей і т. Д.). У новонароджених захворювання протікає з жовтяницею, анемією, гепато-ліенальний, геморагічним синдромом, має схожість з гемолітичною хворобою новонароджених (на грунті несумісності крові матері і дитини) або гепатитом іншої етіології.
Жовтяниця виявляється зазвичай з перших днів життя; вона пов'язана з ураженням епітелію жовчних шляхів, клітин печінки, жовчними тромбами, підвищеним гемолізом еритроцитів. Інтенсивність і тривалість жовтяниці при цитомегалії різні; вона тримається від 4-5 тижнів до 2-3 місяців, нагадуючи іноді тривалу фізіологічну жовтяницю.
У перебігу захворювання можливі періоди поліпшення і загострення. Екскременти зазвичай жовтого кольору або злегка обесцвечени. Сеча жовта, рідше насичена; жовчні пігменти та уробіліну визначаються не завжди. У сироватці крові білірубін підвищений, зазвичай прямий. У важких випадках цитомегалічний гепатиту трансаминаза і альдолаза значно підвищені. Гепатит при цитомегалії може розвинутися внутрішньоутробно, тоді при народженні у дитини відзначаються симптоми вродженої атрезії жовчних шляхів. У деяких новонароджених жовтяниця слабко виражена, але відзначається виражена анемія з збільшенням селезінки, часто з геморагічним синдромом. У крові еритробластоз, ретикулоцитоз і тромбоцитопенія.
У новонароджених і дітей переважно першого року життя може спостерігатися цитомегалічний продуктивний менінгоенцефаліт, що супроводжується повторними судомами. У деяких дітей при народженні відзначається мікроцефалія або швидко розвивається гідроцефалія, на рентгенограмі черепа іноді виявляються кальцифікати. З спинномозкової рідини виділяється вірус цитомегалії. Надалі у таких дітей спостерігається значна відсталість або повна затримка розумового розвитку. Ураження мозку у новонароджених дітей в перші дні життя дає подібну клінічну картину з внутрішньочерепним крововиливом; Останнім часом справді має місце поряд з цитомегалічний енцефалітом, з гострою або хронічною формою токсоплазмозу. У рідкісних випадках при цитомегалії спостерігається ураження очей (хоріоретиніт, катаракта, неврит зорового нерва, порок розвитку очі).
При цитомегалії часто спостерігається ураження нирок (інтерстиціальний вогнищевий або дифузний нефрит), клінічні прояви якого частіше відсутні або виражені дуже слабо. У сечі є сліди білка, поодинокі гіалінові циліндри і лейкоцити. В окремих випадках спостерігається гематурія. У хворих цитомегалії, що мають порок розвитку нирок і сечовивідних шляхів, часто приєднується бактеріальна інфекція, відзначаються лейкоцитурія, циліндрурія, еритроцитурія і симптоми ниркової недостатності.
У дітей старше 5 місяців, іноді раніше (у недоношених), спостерігаються гострі ураження шлунково-кишкового тракту - катаральний або виразковий коліт, дуоденіт. У грудних дітей іноді з'являється частий рідкий стілець з швидким розвитком токсикозу, який спливає летально. Зустрічається поєднання цитомегалии з кишковою коли-інфекцією.
При цитомегалії у дітей можуть спостерігатися вроджені вади серця і великих судин, шкірні ангіоми, рідше гострі міокардити, фіброеластоз ендокарда.
У дітей грудного віку в дуже рідкісних випадках відзначається ураження шкіри у вигляді крупнопластінчатое лущення, тривало існуючої попрілості або незагоєною виразки.
Діагноз. Цитомегалия у дітей може бути запідозрений при недоношеності, вроджених вадах розвитку, тривалої жовтяниці у новонароджених, шкірних крововиливах з тромбопенії, анеміях, гепато-ліенальний синдромі, повторних судомах, наполегливому кашлі, які тривалий час поточної бронхопневмонії, поганому наростанні ваги і ін. Клінічний діагноз повинен бути підтверджений вірусологічних (посів на тканинну культуру) або цитологічних. Специфічні цитомегалічний клітини виявляють в пунктаті органів або в опадах слини, сечі, лікворі, шлунковому вмісті. У сироватці хворих старше 5 місяців можуть бути виявлені комплементсвязивающіе і вируснейтрализующие антитіла.
Прогноз раніше вважали абсолютно несприятливим. В даний час діагностуються легкі форми, доведені вірусологічних, з успішним результатом. Катамнестическое обстеження видужали дітей показало, що більшість з них фізично і розумово розвивається нормально; у частини дітей, що мали нервові симптоми після народження, спостерігається фізична і розумова відсталість.
При локалізованої формі цитомегалии важко протікають приєдналися захворювання. При нашаруванні інфекції (вірусної, бактеріальної), при хірургічному втручанні може швидко настати генералізація цитомегалии з розвитком токсикозу. При виремии уражаються судини, порушується кровообіг в різних органах; захворювання іноді швидко закінчується летально.
Генералізовані форми цитомегалії можуть бути основною причиною смерті. Смерть дітей частіше настає від пневмонії при явищах токсикозу, енцефалітіческого (судоми), гипертермического синдрому, іноді синдрому Уотерхауса - Фридериксена, внаслідок ураження надниркових залоз (некрози, крововиливи), серцевої або ниркової недостатності або в результаті важких крововиливів в органи.
Лікування. Специфічного лікування немає. Застосовують стероидную терапію (преднізолон) протягом 10-30 днів (по 0,8- 1 мг / кг ваги на добу), повторне введення гамма-глобуліну (по 3 мл через два дні внутрішньом'язово), внутрішньовенно - плазму, кров. Для придушення вторинної інфекції в гострий період застосовують антибіотики і симптоматичну терапію.