Амбулаторні психіатричні служби витоки і перспективи
Амбулаторні психіатричні служби: витоки і перспективи
Амбулаторні психіатричні служби вперше з'явилися на початку XX століття, щоб встановлювати черговість напрямки (проводити сортування пацієнтів) нових пацієнтів в психіатричну лікарню, диференціюючи виліковні і невиліковні випадки. Надалі вони еволюціонували в служби, які здійснюють динамічне спостереження за пацієнтами, виписаними з лікарень за місцем проживання, і обстеження первинних пацієнтів, які направляються для надання психіатричної допомоги. Випадки неявки на прийом до лікаря в системі амбулаторної психіатричної допомоги тягнуть за собою величезні клінічні та адміністративні витрати і призводять до серйозних клінічних наслідків у осіб з найбільш важкими психічними розладами. Місце амбулаторних клінік в структурі сучасних психіатричних служб, які надають допомогу за місцем проживання, розглядається в контексті причин не відбулися відвідувань лікаря, а також їх кинических і економічних наслідків. Описана альтернативна модель, яка об'єднує новітні рекомендації уряду Сполученого Королівства, що стосуються обов'язків і впровадження психіатричних бригад, які обслуговують пацієнтів за місцем проживання, консультативної психіатричної допомоги лікарям первинної ланки медичної допомоги та нових обов'язків психіатрів-консультантів.
Історія і розвиток моделі амбулаторної психіатричної допомоги
Перша згадка про амбулаторну психіатричну допомогу в Сполученому Королівстві можна знайти в XVIII столітті, коли Edward Tyson, лікар лікарні Bethlem, зміг переконати керівництво цієї установи в тому, що видача аптечних рецептів виписаним пацієнтам приносить користь в профілактиці рецидивів:
У 1917 році John Porter-Phillips, головний лікар лікарні Bethlem, вніс пропозицію про необхідність організації амбулаторної служби, щоб сприяти більш ранньому виявленню психічних захворювань. Його пропозицію вважалося прогресивної стратегією, узгоджується з зростаючим інтересом до психоаналізу і психологічним методам лікування тих, хто повертався з Першої світової війни, і була надія, що це дозволить
"Рано діагностувати затримку нервового і психічного розвитку, приводячи до повного усунення причинного фактора психічних захворювань" (Bethlem Hospital Annual Report, 1917).
Згодом, в 1918 році, було відкрито перший спеціалізований психіатричне відділення в Сполученому Королівстві в передмісті Лондона Lambeth як лікарня для нервовохворих. Вона була названа так з метою сприяння відвідуваності, оскільки усвідомлювали, що будь-яка явна асоціація з лікарнею Bethlem буде стигматизованих пацієнтів. Спочатку це відділення вважалося успішним і його підставу широко віталося, проте в 1927 році в зв'язку з фінансовими проблемами його закрили як підрозділ, "яке не змогло залучити відповідних пацієнтів" (Bethlem Hospital Governors 'Report, 1927). Ставилися при його відкритті оптимістичні цілі не були досягнуті, оскільки більшість пацієнтів, які відвідували його, були проліковані до цього і важко піддавалися лікуванню.
Використання амбулаторних служб
Причини неявки на прийом
Клінічні наслідки невідвідування
Спонукання до відвідин
Примусове амбулаторне лікування
Альтернативи амбулаторної клініці
Якщо на підставі наявних досі матеріалів визнають, що амбулаторна клініка, можливо, не найкраща модель, в рамках якої можна провести огляд методів лікування і надання медичної допомоги за місцем проживання особам з довгостроково поточними психічними захворюваннями, наступним кроком може бути вивчення можливих альтернатив .
Відвідування пацієнтів на дому
Вставка 1. Як реагувати на пропущений прийом
· Якщо пацієнт вперше спрямований і, як видно з доступної інформації, страждає поширеним психічним розладом, але за даними анамнезу та результатів огляду не представляє ризику, направте його назад до лікаря загальної практики, надавши копію листа пацієнтові.
· Якщо пацієнт страждає на важке і стійким психічним розладом, організуйте візит на будинок за участю бригади позалікарняної психіатричної допомоги.
Якщо за даними анамнезу пацієнт небезпечний для себе або для інших людей, дії будуть залежати від цих даних і підтверджує інформації про поточну ситуацію, але можуть включати невідкладний візит на будинок і / або проведення обстеження відповідно до вимог Закону про охорону психічного здоров'я.
Не переносьте пропущений прийом, поки пацієнт не попросить про це.
Вставка 2. Як мінімізувати непосещаемость
· Організуйте консультативну психіатричну допомогу установам первинної ланки медичної допомоги, для того щоб оглядати і відбирати пацієнтів, спрямованих в служби спеціалізованої психіатричної допомоги.
· Організуйте єдине місце надходження для всіх пацієнтів, які направляються до установи спеціалізованої психіатричної допомоги, з тим щоб всі огляди проводив персонал бригади позалікарняної психіатричної допомоги.
· Надсилайте первинним пацієнтам ориентирующее повідомлення з напрямком на перший прийом.
· Намагайтеся проявляти гнучкість щодо місця огляду, наприклад на дому, в місці розташування бригади позалікарняної психіатричної допомоги або в кабінеті лікаря загальної практики.
· Розробіть протоколи короткостроковій психотерапії для лікування пацієнтів з обмеженими за часом поширеними психічними розладами.
· Надсилайте пацієнта назад в службу первинної ланки медичної допомоги після добре розпочатого лікування та / або після завершення короткостроковій психотерапії.
· Допомога пацієнтам з більш стійкими і складними потребами повинні надавати бригади позалікарняної психіатричної допомоги в установах спеціалізованої психіатричної допомоги, застосовуючи загальноприйнятий програмний підхід.
· Чи не перепризначуваних автоматично пропущений прийом.
· Якщо пацієнт з важкими і стійкими психічними розладами або з анамнестичними даними про ризиковану поведінку не є на прийом, негайно втрутьтеся, організовуючи візит на будинок.
Програмний підхід до надання медичної допомоги
Чи потрібні нам взагалі амбулаторні служби?
Основна роль бригади позалікарняної психіатричної допомоги
Єдине місце надходження в спеціалізовану психіатричну службу унеможливлює існування паралельних систем в рамках психіатричних служб, які надають допомогу за місцем проживання, оскільки всіх пацієнтів направляють на обстеження в бригаду позалікарняної психіатричної допомоги. Бажано, щоб соматичне обстеження і консультація психіатра в службі первинної медичної допомоги були складовим компонентом цього процесу, після чого бригада приймає рішення, чи потребує індивід в продовженні лікування членами бригади позалікарняної психіатричної допомоги в рамках програмного підходу до надання її (рис. 1). Така система включає направлення пацієнтів як зі стаціонарів, так і з амбулаторій, що привносить більшу гнучкість в суворі процедури роботи консультанта первинної ланки медичної допомоги та дозволяє організувати соматичне обстеження в ході діагностичного процесу.
У методичному посібнику для бригади позалікарняної психіатричної допомоги наголошується на необхідності зв'язку зі службами первинної ланки медичної допомоги, яка передбачає підвищення рівня професійної підготовки фахівців бригади первинної медичної допомоги з питань діагностики та лікування поширених психічних розладів і зміцнення зв'язків зі спеціалізованими психіатричними службами через "консультують співробітників". Докладно описані обов'язки бригади позалікарняної психіатричної допомоги: консультація для бригад первинної медичної допомоги; сортування спрямованих пацієнтів; оцінка стану спрямованих пацієнтів; лікування і надання допомоги особам з обмеженими за часом станами, яким може принести користь спеціалізована допомога (наприклад, з поширеними психічними розладами); більш тривале лікування і допомогу індивідам з більш стійкими і складними потребами (особливо особам з психозами, біполярним афективним розладом і важким розладом особистості, можливо, і особам з поширеними психічними розладами, хворобливий стан яких не обмежена в часі і які мають комплексні потреби). У цьому документі йдеться про те, що в більшості випадків лікарі повинні брати участь в обстеженні осіб з важкими психічними захворюваннями, а інші члени бригади позалікарняної психіатричної допомоги повинні вміти належним чином оцінювати стан індивідів з поширеними психічними розладами.
Точка зору психіатрів
У звіті про консультативній зустрічі з 600 психіатрами-консультантами з приводу запропонованих нових обов'язків йдеться:
Якщо ця точка зору на амбулаторну модель типова для більшості психіатрів, тоді той факт, що більшість об'єднань психіатричних служб в Англії все ще використовують амбулаторні клініки, викликає деякий подив. Ще більше занепокоєння викликає той факт, що окремі психіатри все ще дублюють роботу інших членів бригади позалікарняної психіатричної допомоги, здійснюючи амбулаторні огляди. Це може відображати просте запізнювання в часі впровадження методичних рекомендацій Міністерства охорони здоров'я за моделлю бригади позалікарняної психіатричної допомоги або перешкоди на цьому шляху, частково виникають з боку служб первинної та вторинної (спеціалізованої) допомоги. Серед цих перешкод - незацікавленість лікарів загальної практики мати більше знань в області психіатрії; опір змінам з боку психіатрів, неохоче відмовляються від звичної амбулаторної моделі; недовіру щодо вміння персоналу бригади позалікарняної психіатричної допомоги оцінювати стан пацієнтів; небажання відмовитися навіть від частини роботи психіатра-консультанта, яка передбачає корисний індивідуальний контакт з пацієнтами; невпевненість в тому, що лікарі загальної практики вміють проводити тривале лікування і піклуватися про пацієнтів.
Координація і спадкоємність психіатричної допомоги за місцем проживання
Отже, для модернізації амбулаторних служб і приведення їх у відповідність з інтегрованим і всебічним підходом до надання психіатричної допомоги за місцем проживання необхідні радикальні зміни. Це може включати "весняну чистку" амбулаторної клініки, щоб запобігти непотрібне і марнотратне дублювання оглядів пацієнта і в кінцевому рахунку поступове повне переродження клініки. Огляд всіх амбулаторних пацієнтів дозволить вирішити, чи будуть їхні потреби задовольнятися краще завдяки координації допомоги, що здійснюється бригадою позалікарняної психіатричної допомоги, з епізодичними консультативними оглядами в рамках програмного підходу до надання медичної допомоги. Відносно пацієнтів, які не відповідають критеріям допомоги з боку позалікарняної психіатричної бригади, необхідно визначитися, чи можна їх захворювання адекватно лікувати в установі первинної ланки медичної допомоги. Очевидно, організація консультативних психіатричних служб первинної медичної допомоги полегшить надання такої альтернативи.
Мал. 1. Бригада позалікарняної психіатричної допомоги як єдине місце звернення до служби спеціалізованої психіатричної допомоги за місцем проживання
* КПТ - когнітивно-поведінкова психотерапія.
Координація позалікарняної допомоги
Безперервність надання допомоги
Модель, запропонована на рис. 2, сприяє наступності медичної допомоги на всьому шляху надання її - починаючи від напрямку на обстеження і лікування кожного індивіда з порушеннями у психічній сфері незалежно від їх тяжкості. З огляду на обмежену кількість психіатрів, які працюють сьогодні в Сполученому Королівстві, і складність підбору кадрів за цією спеціальністю, ця модель виглядає одночасно і здійсненним, і необхідною.
Новий напрямок для бригад позалікарняної психіатричної допомоги?
У цій статті я спробував окреслити витоки моделі амбулаторної психіатричної допомоги, розглянути її значимість для надання сучасної психіатричної допомоги за місцем проживання та запропонувати реальну альтернативу. Визнаючи те, що завжди будуть окремі пацієнти, які є винятком при будь-стратегічної реформи служб, пропонована модель координації первинної та спеціалізованої психіатричної допомоги за місцем проживання здатна забезпечити адекватну оцінку і лікування тих, хто потребує як в короткостроковому, так і в більш тривалому лікуванні психічних розладів . Впровадження її згодом зведе нанівець потребу в окремій амбулаторної допомоги, що здійснюється консультантом.
Декларація інтересів. Ні.
Baekland, F. Lundwall, L. (1975) Dropping out of treatment: a critical review. Psychological Bulletin. 82. 738-783.
Bethlem Hospital Annual Report (1917) Reports of Asylums and Mental Deficiency Committee for the period 1915-1919. Bethlem Royal Hospital Archives and Museum, London. Inventory identifier LAR-15. Series Box Number G0060.
Burgoyne, R. W. Acosta, F. X. Yamamoto, J. (1983) Telephone prompting to increase attendance at a psychiatric outpatient clinic. American Journal of Psychiatry. 140. 345-347.
Caldwell, J. R. Cobb, S. Dowling, M. D. et al (1970) The dropout problem in antihypertension treatment. Journal of Chronic Disease. 122. 579-592.
Carpenter, P. J. Morrow, G. R. Del Gaudio, A. C. et al (1981) Who keeps the first outpatient appointment? American Journal of Psychiatry. 138. 102-105.
Deyo, R.A. Inui, T.S. (1980) Dropouts and broken appointments. A literature review and agenda for future research. Medical Care. 18. 1146-1157.
Frankel, S. Farrow, A. West, R. (1989) Non-attendance or non-invitation? A case-control study of failed outpatient appointments. BMJ. 298. 1343-1345.
Hunter, R. MacAlpine, I. (1974) Psychiatry for the Poor. +1851 Colney Hatch Asylum - Friern Hospital 1973: A Medical and Social History. Folkestone: Dawsons.
Johnson, D. A. W. (1973) An analysis of out-patient services. British Journal of Psychiatry. 122. 301-306.
Kaesar, A. C. Cooper, B. (1971) The psychiatric patient, the general practitioner, the outpatient clinic: an operational study and a review. Psychological Medicine. 1. 312-325.
McGlade, K. J. Bradley, T. Murphy, G. J. J. et al (1988) Referrals to hospital by general practitioners: a study of compliance and communication. BMJ. 297. 1246-1248.
Morgan, D. (1989) Psychiatric cases: an ethnography of the referral process. Psychological Medicine. 19. 743-753.
Pomeroy, J. C. Ricketts, B. (1985) Long-term attendance in the psychiatric outpatient department for non-psychotic illness. British Journal of Psychiatry. 147. 508-516.
Skuse, D.H. (1975) Attitudes to the psychiatric outpatient clinic. BMJ. 3. 469-471.
Strathdee, G. Williams, P. (1984) A survey of psychiatrists in primary care: the silent growth of a new service. Journal of the Royal College of General Practitioners. 34. 615-618.
Tyrer, P. (1984) Psychiatric clinics in general practice. An extension of community care. British Journal of Psychiatry. 145. 9-14.
Питання з множинним вибором
1. Амбулаторна психіатрична модель виникла внаслідок:
а) необхідності сортувати людей перед приміщенням в притулок;
б) дублювання підходів фахівців іншого профілю;
в) усвідомлення того, що безперервність лікування може попередити рецидив;
г) ініціативи уряду.
2. До факторів, що асоціюється з неявкою на амбулаторний прийом до лікаря, відносяться:
б) сімейні обов'язки;
г) більш молодий вік;
3. До факторів, що асоціюється з неявкою на амбулаторний прийом до психіатра, відносяться:
а) більш важке психічне захворювання;
в) незадоволеність амбулаторної службою;
4. Доведені альтернативи амбулаторним клінікам:
а) відвідування пацієнтів на дому;
б) консультативні служби в установах первинної ланки медичної допомоги;
в) амбулаторне примусове лікування;
г) огляд в рамках програмного підходу до надання медичної допомоги.
5. Найкраща реакція на першу неявку на прийом до лікаря пацієнта, у якого в анамнезі відзначається ризиковану поведінку щодо себе та інших людей:
а) відправити поштою інший напрямок;
в) відвідати пацієнта на дому разом з бригадою позалікарняної психіатричної допомоги;
г) попросити лікаря загальної практики відвідати пацієнта на дому.
Відповіді на питання з множинним вибором
Н - невірно. В - вірно.