Алгоритм діагностики безпліддя

ДІАГНОСТИКА БЕЗПЛІДНОСТІ

На першому етапі пацієнтка проходить попереднє обстеження в поліклінічному закладі. Уже на цьому етапі можливе проведення ефективного лікування деяких форм жіночого безпліддя, пов'язаних в основному з овуляторним порушеннями або гінекологічними захворюваннями, які не супроводжуються окклюзией маткових труб і піддаються корекції в поліклінічних умовах.

Другий етап передбачає виконання призначаються за показаннями спеціалізованих досліджень (ендоскопічних, неінвазивних апаратних і гормональних) і лікування із застосуванням як консервативних і хірургічних (лапаротомічних, лапароскопічних, гістероскопічних) методів, так і ДРТ. До останніх відносять штучну инсеминацию і ЕКО, виконувані в різних модифікаціях. Допомога з застосуванням спеціалізованих діагностичних і лікувальних процедур надають в гінекологічних відділеннях багатопрофільних лікарень, на клінічних базах кафедр і НДІ, а також в державних або приватних центрах, які використовують одночасно як ендохірургічні методи, так і ДРТ.

число і результат попередніх вагітностей і пологів, післяабортні і післяпологові ускладнення, число живих дітей;
тривалість безпліддя;
методи контрацепції, тривалість їх застосування;
захворювання (діабет, туберкульоз, патологія щитовидної залози, надниркових залоз і ін.);
медикаментозна терапія (застосування цитотоксичних препаратів, психотропних і транквилизирующий засобів);
операції, що супроводжуються ризиком розвитку передаються статевим шляхом (операції на матці, яєчниках, маткових трубах, сечовивідних шляхах і нирках, кишечнику, апендектомія);
запальні процеси в органах малого таза та ІПСШ; тип збудника, тривалість і характер терапії;
захворювання шийки матки і характер використаного лікування (консервативне, кріо або лазеротерапія, електрокоагуляція та ін.);
наявність галактореї і її зв'язок з лактацією;
епідемічні, виробничі фактори, шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркоманія);
спадкові захворювання у родичів I і II ступеня споріднення;
менструальний анамнез (вік менархе, характер циклу, характер порушень циклу, наявність межменструальних виділень, хворобливість менструацій);
порушення статевої функції (діаспорян поверхнева або глибока, контактні кров'янисті виділення).

фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ

Визначають тип статури, зріст і масу тіла з розрахунком індексу маси тіла (маса тіла, кг / рост2, м2; в нормі 20- 26). При наявності ожиріння (індекс маси тіла> 30) встановлюють час його початку, можливі причини та швидкість розвитку.
Оцінюють стан шкіри і шкірних покривів (суха, волога, жирна, наявність вугрової висипки, смуг розтягнення), характер оволосіння, наявність гипертрихоза і його ступінь (за шкалою D. Ferriman, J. Galwey). При надмірному оволосіння уточнюють час його появи.
Вивчають стан молочних залоз (ступінь розвитку, наявність виділень з сосків, об'ємних утворень).
Використовують бимануальное гінекологічне дослідження, огляд шийки матки у дзеркалах і кольпоскопію.

Поліклінічне обстеження включає також висновок терапевта про можливість виношування вагітності і пологів. При виявленні клінічних ознак ендокринних і психічних захворювань або інших соматичних захворювань, а також вад розвитку призначають консультації фахівців відповідного профілю - ендокринологів, психіатрів, генетиків і ін.

Лабораторні дослідження при безплідді

При інфекційному скринінгу виконують:

дослідження на флору з уретри, цервікального каналу і ступінь чистоти піхви;
цитологічне дослідження мазків з шийки матки;
мазок з цервікального каналу для виявлення методом ПЛР хламідій, ВПГ, ЦМВ;
дослідження на інфекції культуральним методом (посів вмісту піхви і цервікального каналу для визначення мікрофлори, наявності уреаплазми і мікоплазми);
аналіз крові на гепатит В і С, сифіліс, ВІЛ-інфекції, краснуху.

При виявленні у пацієнтки інфекції, спричиненої зазначеними збудниками, проводять відповідну етіотропну терапію з наступним контрольним обстеженням. При цьому хворих можуть направляти для спеціалізованого лікування під контролем дерматовенеролога (гонорея, сифіліс), імунолога (ВІЛ-інфекція).

Гормональний скринінг при проведенні стандартного поліклінічного обстеження ставить завданням підтвердження / виключення ендокринного (ановуляторного) безпліддя. У пацієнток з розладом менструальної і овуляторної функцій досліджують гормони, відхилення змісту яких можуть викликати подібні порушення.

Застосування спеціалізованих гормональних та інструментальних діагностичних методів, що ідентифікують причини виявленого гормонального дисбалансу (наприклад, проведення різних гормональних проб, використання КТ області турецького сідла, УЗД щитовидної залози та ін.), Знаходиться в компетенції гінекологовендокрінологов, які також визначають необхідність і характер терапії таких порушень.

Інструментальні ДОСЛІДЖЕННЯ при безплідді

На поліклінічному етапі діагностики причинних факторів безпліддя в обов'язковому порядку використовують УЗД органів малого таза. Доцільно також призначати УЗД молочних залоз для уточнення їх стану і виключення пухлинних утворень.

ГСГ все ще продовжують призначати пацієнткам з підозрою на наявність трубних або внутрішньоматкових чинників неплідності. Дослідження проводять на 5-7й день циклу при регулярному ритмі менструацій і олігоменореї, при аменореї - на будь-який день. Слід зазначити, що при оцінці прохідності маткових труб загальна кількість розбіжностей між результатами ГСГ і лапароскопії, що доповнюється интраоперационной хромосальпінгоскопіей з метиленовим синім, може доходити майже до 50%, що досить наочно демонструє незадовільний діагностичний потенціал ГСГ при вивченні стану маткових труб. З цього випливає, що точний діагноз ТПБ з з'ясуванням характеру і ступеня вираженості трубних змін може бути поставлений лише на основі даних лапароскопії з хромосальпінгоскопіей. Що ж стосується діагностичної значущості ГСГ, то, на нашу думку, цей метод виявляється придатним більшою мірою для виявлення внутрішньоматкової патології (див. «Маткові форми безпліддя»), але не ТПБ.

КТ або МРТ черепа і турецького сідла призначають пацієнткам з ендокринною (ановуляторним) безпліддям, пов'язаному з гіперпролактинемією або гіпофізарної недостатністю (низький рівень ФСГ), що дозволяє виявити мікро і макропролактіноми гіпофіза, а також синдром «порожнього» турецького сідла.

Пацієнткам з підозрюваної хірургічною патологією внутрішніх статевих органів може бути призначена спіральна КТ малого тазу. Цей метод дозволяє отримати великий обсяг інформації про анатомію внутрішніх статевих органів, що представляє велику цінність при плануванні характеру і обсягу оперативного втручання. З тією ж метою застосовують і МРТ області малого тазу. Однак доводиться враховувати, що МРТ в порівнянні зі спіральної КТ володіє меншим діагностичним потенціалом і вимагає більшого часу для отримання зображень.

Проведення лапароскопії також показано інфертильних пацієнткам з регулярним овуляторним циклом, які не мають ознак ТПБ при вихідному обстеженні, але зберігає безпліддя після застосування індукторів овуляції в 3-4 циклах.

Лапароскопія забезпечує не тільки максимально точну діагностику наявних у хворої трубних і / або перитонеальних чинників неплідності, але і дозволяє проводити малотравматичних корекцію виявлених порушень (поділ спайок, відновлення прохідності маткових труб, коагуляцію ендометріоїдних гетеротопій, видалення субсерозних і інтрамуральних міом і ретенційних утворень яєчників).

при дисфункціональних маткових кровотечах різної інтенсивності;
при підозрі на внутрішньоматкову патологію (за даними опитування, гінекологічного обстеження та УЗД органів малого таза).

За допомогою гістероскопії можна діагностувати ГПЕ і поліпи ендометрію, субмукозні міоматозні вузли, аденоміоз, внутрішньоматкові синехії, хронічний ендометрит, чужорідні тіла і пороки розвитку матки. При проведенні гістероскопії може бути вироблено роздільне діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки і цервікального каналу. Під контролем гістероскопії можна виробляти хірургічне лікування практично будь-який внутрішньоматкової патології.

Пацієнток з безпліддям на тлі підозрюваної хірургічної гінекологічної патології (оклюзія маткових труб, перитонеальні спайки, внутрішньоматкові синехії або пороки розвитку матки, кісти яєчників, виражений міоматозний або ендометріоїдних процес) після вихідного поліклінічного обстеження направляють в спеціалізовані установи, де уточнюють характер наявних порушень і, при необхідності, можуть бути використані традиційні хірургічні або ендоскопічні (гістеро і лапароскопія) методи лікування.

Необхідно відзначити, що при ухваленні рішення про можливість лікування безпліддя в поліклінічних умовах (в тому числі і після операцій, спрямованих на усунення тієї чи іншої гінекологічної патології і відновлення природної фертильності) будь-яка консервативна терапія не повинна перевищувати 2 років. При збереженні інфертильності протягом цього терміну пацієнтка повинна бути без затримок спрямована в центр ДРТ. Дане положення аргументують ще й тим, що віковий фактор, починаючи вже з 35летнего віку, надає наростаюче несприятливий вплив на результати лікування з використанням будь-яких методів ДРТ. У цього контингенту хворих, на відміну від більш молодих пацієнток, поліклінічний етап лікування безпліддя, пов'язаний із застосуванням різного роду засобів і методів, спрямованих на досягнення вагітності природним шляхом, не повинен використовуватися взагалі.

Попередня ◈ Наступна