Акушерство і гінекологія - трифазна контрацепція
Н.М. Назарова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Київ (дир. - акад. РАМН В.І.Кулаков)
Завдяки досягненням в області біохімії гормонів в останнє десятиліття пішов швидкий прогрес на шляху створення нових гормональних комбінованих контрацептивів. Стало очевидним, що для надійної контрацепції немає необхідності у використанні високих доз стероїдних компонентів, а несприятливі в ряді випадків впливу на функціональний стан різних органів і систем жіночого організму значно зменшуються при зниженні дози стероїдів в оральні контрацептиви. В даний час дози естрогенного компонента в контрацептивах знижені в 3-5 разів, а гестагенного - в 5-20 разів у порівнянні з гормональними контрацептивами першого покоління.
Якісний і кількісний склад гормональних контрацептивів продовжує удосконалюватися і розширюватися. В даний час за рекомендаціями ВООЗ доза естрогенного компонента в комбінованих оральні контрацептиви (КОК) не повинна перевищувати 35 мкг етинілестрадіолу (так звані низькодозовані контрацептиви).
КОК - найпопулярніший метод контрацепції. Так, в Німеччині ці препарати використовують більше 30% жінок у віці від 15 до 45 років, а в Нідерландах - понад 40% жінок цієї вікової групи, в Бельгії і Франції - 50% [1]. Крім високої ефективності і низької частоти побічних явищ оральні контрацептиви відрізняються зручністю застосування на відміну від багатьох методів контрацепції, не утрудняють інтимні взаємини. Синтезовані в даний час КОК поділяються на два основних типи:
1. Монофазні - з постійною протягом прийому щоденною дозою естрогену і гестагена.
2. Багатофазні (дво- і трифазні) - зі змінною дозою естрогену і гестагена, що імітують коливання вмісту природних яєчників гормонів, наближені до менструального циклу жінки.
Трифазна оральна контрацепція була впроваджена в клінічну практику в кінці 70-х років і в даний час є одним з найбільш часто використовуваних видів гормональної контрацепції. В даний час вона застосовується більш ніж в 90 країнах світу.
В основі розробки трифазних контрацептивів лежав фазовий принцип, за рахунок якого було досягнуто зниження загальної дози левоноргестрелу на 39% в порівнянні з монофазним оральними контрацептивами.
Контрацептивний дію трифазних препаратів здійснюється на різних рівнях системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка - маткові труби. Цей механізм включає в себе придушення функції гіпофіза за допомогою гальмування вироблення синтезованих гіпоталаусом рилізинг-гормонів, що призводить до гальмування овуляції, внаслідок чого настає тимчасова стерильність. Доведено і безпосереднє гальмує дію оральних контрацептивів на функцію яєчників. Яєчники при застосуванні трифазних контрацепатівов на функцію яєчників. Яєчники при застосуванні трифазних контрацептивів зменшуються в розмірах, містять багато атретіческіх фолікулів, знижують секрецію естрогенів майже в 2 рази. Ендометрій також зазнає змін - піддається швидкій регресії в проліферативної фазі циклу і передчасної секреторної трансформації, іноді виникають і атрофічні зміни, які надають антіімплантаціонний ефект. Під впливом гормональних контрацептивів сповільнюється перистальтика маткових труб і відповідно проходження по ним яйцеклітини.
Трифазні контрацептиви сприяють зміні біохімічного складу цервікальногослизу, а відсутність циклічних змін в цервікальногослизу, властивих нормального менструального циклу, робить її вузький, що значно погіршує пенетрацию сперматозоїдів.
Таким чином, трифазні оральні контрацептиви надають свою біологічну дію на наступних рівнях: пряме - на гіпоталамо - гіпофізарну систему, опосередковане - на яєчники, ендометрій, шийку матки і маткові труби [1, 2, 3].
Трифазні контрацептиви при правильному застосуванні мають практично 100% контрацептивної ефективністю. В даний час найбільш об'єктивним показником контрацептивної ефективності, є індекс Перля, що відображає частоту настання вагітності у 100 жінок протягом 1 року застосування препаратів. При їх використанні індекс Перля коливається від 0,05 до 0,04. Великою перевагою таблетованих препаратів є їх добра переносимість і оборотність дії. Поряд з високою надійністю вони відповідають підвищеним вимогам безпеки.
Абсолютними протипоказаннями до застосування КОК, тобто коли ризик їх застосування перевищує користь, є: тромбоемболічнізахворювання, важкі захворювання серцево-судинної системи, судин головного мозку, порушення функції печінки, цироз, жовтяниця, злоякісні пухлини органів репродуктивної системи, важка форма цукрового діабету, індивідуальна непереносимість, вагітність або підозра на неї , кровотечі з статевих шляхів нез'ясованої етіології.
Трифазні препарати характеризуються більш пізнім і менш вираженим інгібуючим впливом на гіпоталамо-гіпофіозарную систему і яєчники за рахунок зниження сумарної дози препаратів і зміни комбінації естрогенного і гестагенного компонентів, більш фізіологічним дією на ендометрій, низьким відсотком побічних реакцій, що розширює показання до їх застосування, особливо у молодих родили жінок, не тільки з контрацептивної, а й лікувальною метою.
Ми вивчали контрацептивних і терапевтичну ефективність препарату три-регол у здорових жінок і гінекологічних хворих.
При спостереженні за 267 пацієнтками нами проаналізовані понад 1700 менструальних циклів, в яких три-регол використовувався з контрацептивної і терапевтичною метою.
При застосуванні три-регола ні в жодному випадку не була зареєстрована вагітність, тобто контрацептивна ефективність препарату склала 100%.
Побічні реакції при використанні три-регола склали 18%, як правило, вони спостерігалися в перші 2 - 3 місяці застосування препарату і зникали самостійно, без призначення додаткових медикаментозних засобів. У жодному разі не довелося скасувати препарат через побічних реакцій.
Ми використовували препарат для лікування дисменореї, передменструального синдрому, гіпофункції яєчників. У групі хворих з первинною дисменореєю у 75% пацієнток через 2 - 3 цикли прийому повністю зникли скарги на хворобливі менструації, у 85,7% пацієнток з передменструальний синдром відзначений стійкий ефект як під час прийому три-регола, так і після його відміни: покращився самопочуття, зникли симптоми циклічно повторюваних головних болів, набряків, дратівливості, загальної слабкості за 4 - 14 днів до менструації.
Виявлено досить високий терапевтичний ефект три-регола у хворих з олигоменореей, зумовленої гіпофункцією яєчників, що супроводжується неповноцінною лютеїнової фазою циклу або ановуляцією. Після відміни препарату в наступні 2 - 4 міс у 21% жінок відзначений стимулюючий ефект - відновився двофазний менструальний цикл, про що свідчило підвищення рівня прогестерону в II фазу циклу і дані базальної температури.
Таким чином, результати дослідження препарату три-регол свидельствуют про його високу лікувальну ефективність при таких захворюваннях, як альгодисменорея, передменструальний синдром, гіпофункція яєчників.
Нами вивчено стан шийки матки у молодих родили жінок з ектопією в процесі контрацепції три-регол.
Гормональні контрацептиви впливають на різні ланки репродуктивної системи, в тому числі і на шийку матки.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ гормональна контрацепція, не протипоказане пацієнткам з доброякісними захворюваннями шийки матки.
Результати наших досліджень показали, що у молодих родили жінок зміни епітелію шийки матки також численні, як і в більш старших вікових групах, при цьому в 85% випадків діагностується ектопія шийки матки, яка, на думку багатьох зарубіжних дослідників, в тому числі і на нашу думку, є варіантом фізіологічної норми.
Ми застосували трифазний оральний контрацептив три-регол з контрацептивної метою у 55 молодих родили жінок (середній вік 21 рік). Серед них були 15 здорових пацієнток без патології шийки матки та 40 з ектопії шийки матки.
Три-регол призначали по контрацептивної схемою з 5-го дня менструального циклу протягом 21 дня з наступною 7-денним інтервалом і т.д.
Стан шийки матки детально оцінювали за сукупністю найбільш інформативних і сучасних досліджень: розширена кольпоскопія, електронна мікроскопія, цитологічний, гістологічний, бактеріоскопічне, бактеріологічний методи.
Тривалість наших спостережень склала 3 роки і більше.
Кольпоскопическая картина ектопії шийки матки мала такі особливості: наявність чітких меж, яскраво-червоне забарвлення, відсутність патологічної секреції, відсутність запальних змін, що дозволяло оцінити її як вродженої ектопії, що носить доброякісний характер.
При цитологічному дослідженні із зони ектопії у великій кількості виявлені клітини високого циліндричного епітелію.
При морфологічному дослідженні виявлялася залозиста псевдоерозія шийки матки.
Протягом 6 міс контрацепції три-регол в ділянках ектопії виникали зміни, подібні зі змінами, що відбуваються під час вагітності: шийка матки набувала ціанотичний відтінок, спостерігалися набряклість і розрихленість ділянок ектопії, що обумовлено впливом екзогенно введеного гормонального контрацептиву не тільки на незмінену слизову, але і на ділянки ектопії.
Так, через 9 - 12 міс контрацепції три-регол при розширеній кольпоскопії у кожної другої пацієнтки (47,2%) виявлено заміщення циліндричного епітелію ектопії метапластичних епітелієм з подальшою його диференціюванням в багатошаровий плоский епітелій. У 5,5% пацієнток - повне заміщення ектопії багатошаровим плоским епітелієм.
У решти пацієнток змін в ділянках ектопії виявлено не було.
Результати цитологічного дослідження мазків - відбитків із зони трансформації показали, що на тлі прийому три-регола спостерігаються підвищення числа поверхневих і проміжних клітин і зниження числа клітин високого циліндричного епітелію, а також поява метапластических клітин, що слід розглядати як наслідок процесу метаплазії (епітелізації), що відбувається в ділянках ектопії.
При гістологічному дослідженні біоптату шийки матки на тлі три-регола в ці ж терміни відмічено зростання частоти проліферації резервних клітин і плоскоклітинна метаплазія у кожної другої пацієнтки. Це підтверджено і даними електронної мікроскопії.
Детальні дослідження стану екто- і ендоцервікса при застосуванні комплексу найбільш інформативних методів при прийомі трифазного орального контрацептиву три-регол у здорових жінок без патології шийки матки не виявили виникнення будь-яких патологічних змін. Слід підкреслити, що ні в одному спостереженні не виявлено виникнення дисплазій або порушення клітинної диференціювання [4].
Таким чином, результати проведених досліджень свідчать не тільки про високий контрацептивний ефект препарату, але і його лікувальної ефективності при таких захворюваннях, як первинна дисменорея, передменструальний синдром, гіпофункція яєчників. Виявлено також позитивний вплив три-регола на стан шийки матки у пацієнток з ектопією, що виявляється у виникненні репаративних процесів в ділянках ектопії.