2 Теракоцентез

Показання для торакоцентеза

Розріз-прокол грудної стінки для введення дренажної трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поліклінічних умовах показаний при спонтанному і напружений пневмоторакс, коли пункція плевральної порожнини виявляється недостатньою для вирішення загрозливого стану. Такі ситуації виникають іноді і при проникаючих пораненнях грудей, важких закритих травмах, що поєднуються з напруженим пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренування плевральної порожнини також при масивному накопиченні ексудату; в стаціонарі - при емпіємах плеври, наполегливому спонтанний пневмоторакс, травмах грудей, гемоторакс, після операцій на органах грудної порожнини.

Методика виконання торакоцентеза

Торакоцентез і введення дренажної трубки найбільш просто здійснити за допомогою троакара. У другому міжребер'ї по среднеключичной лінії (для видалення надлишку повітря) або у восьмому по середній пахвовій лінії (для видалення ексудату) виробляють инфильтрационную анестезію 0,5% розчином новокаїну до парієтальної плеври. Скальпелем роблять розріз-прокол шкіри і поверхневої фасції розміром трохи більший за діаметр троакара. До нього підбирають дренажну трубку, яка повинна вільно проходити через трубку троакара. Найчастіше для цієї мети використовують силіконізовані трубки з одноразових систем для переливання крові.

Через шкірну рану вводять в плевральну порожнину троакар зі стилетом по верхньому краю ребра. Необхідно докласти певне зусилля на троакар, проводячи одночасно невеликі обертальні рухи ім. Проникнення в плевральну порожнину визначається відчуттям «провалу» після подолання парієтальної плеври. Витягають стилет і перевіряють стан трубки троакара. Якщо кінець її у вільній плевральній порожнині, то по ній надходить повітря в такт з диханням або виділяється плевральний ексудат. Через трубку троакара вставляють підготовлену дренажну трубку, в якій роблять кілька бічних отворів (рис. 69). Металеву трубку троакара витягують, а дренажну фіксують до шкіри шовкової лігатурою, обводячи нитку 2 рази навколо трубки і щільно затягуючи вузол для запобігання випаданню дренажу при рухах хворого і під час транспортування.

Мал. 69. Торакоцентез. Введення дренажної трубки за допомогою троакара. а - введення троакара в плевральну порожнину; б - витяг стилета, отвір в трубці троакара тимчасово прикрите пальцем; в - введення в плевральну порожнину дренажної трубки, кінець якої перетиснено затискачем; г, д - витяг трубки троакара.

Якщо немає троакара або необхідно ввести дренаж діаметром ширше, ніж трубка троакара, використовують методику, показану на рис. 70. Після розрізу-проколу шкіри і фасції в м'які тканини міжребер'я (по верхньому краю ребра) вводять з деяким зусиллям зведені бранши затиску Більрот, розсовують м'які тканини, парієтальних плевру і проникають в плевральну порожнину. Затиск повертають догори, паралельно внутрішньої поверхні грудної стінки і розсовують бранши, розширюючи рану грудної стінки. Захоплюють витягнутим затискачем дренажну трубку і разом їх вводять в плевральну порожнину по раніше підготовленого ранової каналу. Затиск з розведеними браншамі витягують з плевральної порожнини, одночасно притримуючи і проштовхуючи вглиб дренажну трубку, щоб вона не зміщувалася разом з затискачем. Перевіряють стан трубки, відсмоктуючи по ній шприцом повітря або плевральну рідину. Якщо необхідно, просувають її глибше і потім фіксують шовкової лігатурою до шкіри.

Рис 70. Введення плеврального дренажу за допомогою затиску. а - розріз-прокол шкіри і підшкірної жирової клітковини; б - тупе раздві-ються м'яких тканин міжребер'я затискачем Більрот; в -наложеніе затиску на кінець дренажної трубки; г - введення дренажу в плевральну порожнину через підготовлений рановий канал; д - фіксація дренажної трубки до шкіри лигатурой.

На вільний кінець дренажної трубки надягають і фіксують циркулярною лигатурой палець гумової рукавички з розсіченою верхівкою і поміщають в банку з антисептичним розчином (фурациліном), які покривають їхню лише кінець трубки. Це просте пристосування попереджає засмоктування повітря з атмосфери в плевральну порожнину під час вдиху. Створюється своєрідна клапанна система, що дозволяє рідини і повітрю тільки виходити з плевральної порожнини назовні, але перешкоджає надходженню його з банки. При транспортуванні хворого кінець дренажу поміщають у флакон, який прив'язують до нош або до поясу хворого, що перебуває під час транспортування в вертикальному (сидячому) положенні. Навіть якщо трубка (з розсіченим пальцем від рукавички на кінці) випадає з флакона, то дія клапанного механізму дренажу збережеться: при виникненні негативного тиску в плевральній порожнині спадаються стінки пальця від рукавички і перекривається доступ повітря в периферичний кінець дренажу. У спеціалізованих стаціонарах дренажну трубку приєднують до відсмоктування (системі активної аспірації), що дозволяє підтримувати легке в розправленому стані.